自拟方联合氟哌噻吨美利曲辛治疗冠心病伴焦虑的临床研究

许静一

冠心病病程较长，给人们的健康与生活质量带来了巨大的影响，其属于身心疾病，社会心理因素在该病的发生、进展与转归中具有重要的作用[1]。有研究发现，冠心病病人均伴有不同程度的焦虑情绪，发病期间既有生物因素，也有社会心理因素，病人易产生复杂的心理反应[2]。氟哌噻吨美利曲辛是治疗轻、中度抑郁和焦虑的常用药物，其可以调节中枢神经系统功能。然而，有研究发现，单纯氟哌噻吨美利曲辛治疗冠心病伴焦虑的效果不佳[3-4]。中医学将冠心病归于“胸痹”范畴，将焦虑归于“郁证”范畴，传统经典古籍中也有“十病九郁”记载，认为冠心病伴抑郁主要是由于心血瘀阻、情志失调、劳倦内伤所致，故应采用活血化瘀、疏肝解郁之法治疗[4-5]。本研究结合临床经验应用柴胡、白芍、郁金、丹参、酸枣仁、枳实、当归等组方而成的自拟方联合氟哌噻吨美利曲辛治疗冠心病伴焦虑，取得了较满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2019年2月我院收治的冠心病伴焦虑病人96例。以随机数字表法分为对照组与研究组，各48例。对照组，男25例，女23例；年龄40～72(57.64±5.61)岁；冠心病病程1～10(3.51±1.24)年；基础疾病：高血压12例，高脂血症10例，糖尿病8例。研究组，男26例，女22例；年龄40～73(58.54±4.47)岁；冠心病病程1～10(3.63±1.22)年；基础疾病：高血压13例，高脂血症10例，糖尿病8例。两组性别、年龄、冠心病病程与基础疾病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 冠心病诊断符合《内科学》第9版中的标准[6]：具有心前区疼痛等典型的冠心病症状；心电图呈现心肌缺血特征；经冠状动脉造影检查确诊为冠状动脉狭窄，如病人无典型症状和心电图表现，经冠状动脉造影发现冠状动脉狭窄也可确诊。焦虑症诊断符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版中的标准[7]：病人符合神经症的特点，即具有一定的人格基础，没有可证实的器质性病变作基础，6个月内大多数时间内感到过度担心，在过去起病常受心理社会因素的影响；病人对症状感到痛苦和无能为力；上述症状不是因药物作用引起的。

1.3 纳入标准 病人确诊为冠心病伴有焦虑症；汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分>18分；病人具有良好的沟通能力；本次研究内容已告知病人及其家属，并已签署知情同意书。

1.4 排除标准 肝肾功能障碍；心内膜炎、心肌炎、心脏瓣膜病、心肌病等其他心血管疾病；血液系统疾病；哺乳期与妊娠期女性；认知障碍或有精神疾病史。

1.5 方法 两组均给予常规药物方案治疗，包括消心痛(天津太平洋制药有限公司生产，国药准字H12020816)10 mg，口服，每日3次；复方丹参滴丸(天士力制药集团股份有限公司生产，国药准字Z10950111)10粒，口服，每日3次；阿司匹林(拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20130078)100 mg，口服，每晚1次；倍他乐克(阿斯利康制药有限公司生产，国药准字J20050061)12.5 mg，口服，每日2次；辛伐他汀(宜昌东阳光长江药业股份有限公司生产，国药准字H20056875)20 mg，口服，每日1次，治疗4周。对照组在常规药物治疗基础上应用氟哌噻吨美利曲辛(重庆圣华曦药业股份有限公司，国药准字H20153122)，晨起、中午各口服1片(每片中含有0.5 mg盐酸氟哌噻唑和10 mg盐酸美利曲新)，治疗4周。研究组在对照组基础上应用自拟方治疗，方药组成：柴胡9 g，白芍30 g，薤白10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，瓜蒌10 g，郁金10 g，合欢花10 g，丹参12 g，酸枣仁20 g，薄荷8 g(后下)，枳实10 g，当归12 g，炙甘草10 g。以上方药用水煎煮，分早晚两次温服，治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 根据《中药新药临床研究指导原则》联合心电图评价两组临床疗效[8]。显效：静息下心电图指标恢复正常，证候积分减少>70%；有效：静息心电图缺血性ST段降低，或治疗后主要导联T波平坦转直立，或T波倒置变浅>50%，证候积分减少20%～70%；无效：静息心电图无变化或加重，证候积分减少<30%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6.2 躯体症状 分别于治疗前、治疗后2周、治疗后4周应用上海交通大学附属仁济医院制定的冠心病躯体化症状评分量表评定病人躯体症状[9]，满分50分，评分越高表明症状越重。

1.6.3 焦虑情绪 分别于治疗前、治疗后2周、治疗后4周通过HAMA量表[10]，评价两组治疗前后焦虑情绪的变化，HAMA评分包括14个项目，采用0～4分5级评分法，即无症状计0分，轻度计1分，中等计2分，重度计3分，极重度计4分，评分越高说明焦虑症状越重。

1.6.4 血浆内皮素、一氧化氮(NO)水平 分别于治疗前、治疗后2周、治疗后4周检测两组血浆内皮素、NO水平。采集清晨空腹外周静脉血5 mL，1 000 r/min低速离心10 min，分离血浆，应用酶联免疫吸附法测定血浆内皮素、NO水平。试剂盒购自上海美联生物科技有限公司，严格按照说明书操作。

1.6.5 不良反应 观察并记录两组治疗期间的药物不良反应情况。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率为93.75%，对照组治疗总有效率为75.00%，研究组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后躯体症状评分、HAMA评分比较 治疗前，两组躯体症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2周、4周，两组躯体症状评分、HAMA评分均较治疗前降低，治疗后2周、4周研究组躯体症状评分、HAMA评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后躯体症状评分、HAMA评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后血浆内皮素、NO水平比较 治疗前两组血浆内皮素、NO水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2周、4周两组血浆内皮素均较治疗前降低，血浆NO均较治疗前升高(P<0.05)；治疗后2周、4周研究组血浆内皮素水平明显低于对照组，血浆NO明显高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血浆内皮素、NO水平比较(±s)

2.4 两组治疗期间药物不良反应情况比较 治疗期间，研究组出现乏力1例，头晕1例；对照组出现头晕1例；两组不良反应症状均较轻微，未采取任何干预措施，自行转复，未影响后续治疗。两组肝肾功能、血尿常规、血压等常规检查项目未见异常。研究组药物不良反应发生率(4.17%)与对照组(2.08%)比较，差异无统计学意义(χ2=0.344，P>0.05)。

3 讨 论

近年来，随着临床对生物-心理-社会医学模式认识的加深，发现冠心病的产生、发展与心理因素具有密切相关性[11]。2014年，美国心脏协会回顾性分析了抑郁焦虑症与冠心病预后不良病例资料，结果发现近20%的急性冠脉综合征病人存在抑郁焦虑症状[12]。有研究发现，焦虑等不良情绪可以增强体内交感神经活性，诱发一系列的生理病理变化，如：脂类代谢紊乱、茶酚胺过量分泌、血管紧张素Ⅱ与促凝物质释放、血压升高与心率加快等，而其所致的结果是心肌供氧供血减少，提高了心肌耗氧，继而诱发或加重心肌梗死、心绞痛、心律失常等疾病[13-14]。目前，我国“双心医学”已在心血管疾病的危险因素中加入精神心理卫生条目，并将其纳入心血管疾病的防治体系中。

氟哌噻吨美利曲辛是由美利曲辛与氟哌噻吨组成，其中美利曲辛属于三环类抗抑郁药物，可以抗强制性木僵，提高去甲肾上腺素(NA)与肾上腺素的作用；氟哌噻吨对脑内多巴胺自身调节受体具有拮抗作用，继而对抗精神病[15]。然而，有研究发现，单纯应用氟哌噻吨美利曲辛治疗冠心病伴焦虑的整体收效仍有所欠缺[16]。中医学认为，冠心病属于“心痛”“胸痹”的范畴，其病位在心，涉及脾、肝等脏器，发病与饮食、情绪与劳倦有关。焦虑属于“百合病”“脏躁”的范畴，与七情有关，其病位在肝，涉及脾、心，为肝失疏泄、情志不舒、脾失健运、肝郁乘脾、气血生化乏源、痰浊内生、心神失养所致。因此，治疗时应以疏肝解郁为基础，佐以养血活血、降火止痛等法。本研究中研究组采用自拟方联合氟哌噻吨美利曲辛治疗冠心病伴焦虑，结果显示，自拟方联合氟哌噻吨美利曲辛治疗冠心病伴焦虑优于单纯应用氟哌噻吨美利曲辛治疗。这与自拟方中柴胡、白芍、薤白、龙骨、牡蛎等药理作用有关。自拟方中柴胡性味苦，微寒，有和解表里、疏肝解郁功效；白芍平肝止痛、养血调经；薤白理气宽胸，通阳散结；龙骨镇心安神，平肝潜阳；牡蛎镇静安神，潜阳固涩，软坚散结；瓜蒌清热化痰，利气宽胸，散结消痈；郁金活血止痛，行气化疥，清心解郁；合欢花养心健脾，解郁理气；丹参活血祛瘀，除烦安神，凉血消痈；酸枣仁养血安神，清热除烦；薄荷提神醒脑；枳实破气消积，化痰散痞；当归活血化瘀；炙甘草补脾和胃，益气复脉。本研究中研究组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。治疗后两组躯体症状评分、HAMA评分均低于治疗前，且研究组评分较对照组降低更明显(P<0.05)。从中医学病机理论分析，冠心病伴焦虑主要是由于病人久病导致肝失疏泄，情志不舒，脾失健运，肝郁乘脾，气血生化乏源，痰浊内生，心神失养。而研究组自拟方中诸味中药可以发挥疏肝解郁、通阳散结、镇静安神、益气复脉等功效，缓解病人因冠状动脉瘀阻而导致的心肌缺血症状，也缓解了病人因情志不舒、脾失健运、肝郁乘脾、心神失养所致的焦虑症状。

血管内皮可以分泌内皮素和NO等多种生物学物质以维持血管张力，这一机制在冠心病、焦虑发生中起重要作用[17]。当病人血管内皮遭到破坏后，内皮素分泌增加，NO分泌减少，进而引起冠状动脉痉挛，加重心肌缺血症状，病人全身小动脉张力增加也促进焦虑的发生[18-19]。本研究结果显示，治疗后2周、4周两组血浆内皮素水平均较治疗前降低，血浆NO均较治疗前升高，治疗后2周、4周研究组血浆内皮素水平均低于对照组，血浆NO均高于对照组，表明研究组疗效与内皮素降低和NO升高有关。现代药理研究发现，白芍具有扩张血管、抗心肌缺血等药理作用；柴胡具有抗炎、保肝、解热、镇痛等功效[20]；薤白能够促进纤维蛋白溶解，降低动脉脂质斑块；瓜蒌能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量[21]；当归则有耐缺氧、补血、保护心肌细胞、免疫促进等药理作用[22]。

综上所述，自拟方联合氟哌噻吨美利曲辛治疗冠心病伴焦虑可以改善病人的心功能状况，缓解焦虑症状，两种方案联合治疗并未增加不良反应，安全性较好。