髌上入路Meta髓内钉联合阻挡钉技术内固定治疗胫骨远端骨折的疗效分析*

付备刚 吴佳俊 王秀会*蔡攀 李卓凯

胫骨远端骨折为不稳定性骨折，临床中一般采用手术治疗方法。切开复位或MIPPO技术下解剖型钢板内固定治疗胫骨远端骨折临床中应用较多，并取得了一定的疗效，但其仍有较多并发症，如切口感染、骨折延迟愈合甚至不愈合等[1-2]。髓内钉固定一般应用于胫骨干中段骨折，对胫骨远端骨折是否可采用髓内钉固定治疗的研究较少，因胫骨远端解剖学上的特点，尤其是胫骨超远端骨折，普通髓内钉固定的有效性曾被广大创伤骨科医师所质疑。随着髓内钉的不断研发及超远端锁定的实现，髓内钉内固定治疗胫骨远端骨折已被越来越多的临床医师所接受。在闭合复位骨折端的前提下，髓内钉固定具有踝部软组织的并发症更少、中心性固定优势、可允许患者尽早行康复锻炼、较少需要二次取出内固定物等优点[3]。

传统髓内钉固定采用极度屈膝位髌韧带劈开入路操作。但胫骨远端缺乏较厚的皮质骨，以松质骨为主，髓腔宽大，骨折端极其不稳定，极度屈膝位时助手很难维持骨折的闭合复位、术中C臂透视无法获得标准的正侧位影像、固定后稳定性相对较差、易导致骨折端成角及旋转移位及术后增加感染风险等[4]，有时不得不采取切开复位，丧失了髓内钉微创固定的优点。笔者自2012年12月至2018年2月，采用髌上入路法Meta锁定型胫骨髓内钉联合阻挡钉技术闭合复位内固定治疗22例胫骨远端骨折（其中超远端骨折5例），取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共22例，男18例，女4例，均为新鲜骨折;年龄21～58岁，平均38.8岁;致伤原因:交通伤13例，跌伤5例，挤压伤4例;其中开放性骨折4例（GustiloⅠ度3例，GustiloⅡ度1例）;右侧13例，左侧9例;按照AO分型:43-A1.1型10例，43-A1.2型5例，43-A1.3型3例，43-A2.3型2例，43-A3.1型2例。其中超远端骨折5例（骨折线距胫骨远端关节面≤4 cm）。其余合并骨折:同侧腓骨骨折18例，同侧股骨骨折3例，骨盆骨折2例，腰椎骨折2例，肱骨近端骨折2例，尺桡骨骨折1例。手术时间:伤后0.5～8 d，平均4.5 d。全部患者均行闭合复位髌上入路交锁髓内钉联合阻挡钉技术固定，选用施乐辉公司提供的第三代Meta锁定型胫骨髓内钉，其最远端锁孔距离钉尖0.5 cm，采用多平面、多螺钉锁定型交锁方法，交锁螺钉为直径4.5 mm全螺纹自攻型钉，阻挡钉全部采用髓内钉系统内的4.5 mm全螺纹自攻锁定螺钉。

1.2 手术方法

采用全身麻醉。取仰卧位，轻度屈髋，膝关节屈曲10°～15°。取髌骨上缘正中稍偏内侧直切口，约3 cm长，全层切开股四头肌肌腱及髌上囊。沿髌骨下通道插入圆形保护套管至胫骨棘中前1/3部，C形臂机透视引导下插入开口导针，使其正位位于胫骨棘中央，侧位位于胫骨棘中前1/3部，沿导针扩大开口，将长导针插入髓腔，伸膝位下牵引闭合复位骨折端，将导针尽量插入至胫骨远干骺端。透视确认正位相上导针往往位于胫骨远端髓腔的偏心侧，此时需用阻挡钉技术纠正导针位置，在胫骨远骨折端部（骨折线与胫骨干轴线夹角的锐角侧），钻入1枚2.0 mm克氏针行阻挡钉植入点的定位确认，要求克氏针位于骨折线以远3～4 cm、髓腔中轴线旁6～8 mm，注意克氏针始终位于导针的偏心一侧并紧贴导针植入，应用3.5 mm空心钻头顺克氏针并垂直胫骨骨干前后向钻孔，测量长度后拧入Meta钉系统所配备的4.5 mm全螺纹自攻型锁定螺钉作阻挡钉应用。

逐步扩髓（应扩髓至比选用的髓内钉直径大1.5 mm），经髌下通道插入髓内钉，注意髓内钉远端必须位于胫骨远端干骺线部，再次透视确认髓内钉位置及骨折复位情况。使用导航系统植入2枚远端交锁螺钉（内向外和前向后各1枚），利用近端锁钉装置植入2枚交锁螺钉，内固定结束后必须严格冲洗膝关节腔和修复股四头肌肌腱。

1.3 术后处理与康复锻炼

术后使用二代头孢菌素静脉滴注，常规预防术后切口感染。骨折部位采用持续冷敷消肿。术后1～2 d在康复医师指导下行膝踝关节被动屈伸锻炼;术后3 d鼓励患者下床，利用助行器患肢部分负重行走锻炼;术后8周视骨折愈合情况逐步完全负重行走，并逐渐恢复至伤前活动量。

1.4 评价指标

于术后每隔1个月规律随访直至骨折愈合，观察患肢状况和行标准正侧位X线的检查，骨折愈合后每3个月对患者随访1次。采用美国特种外科医院（American hospital for special surgery，HSS）膝关节功能评分系统[5]评定膝关节功能恢复情况:>85分为优，70～85分为良，60～69分为中，<60分为差。采用Olerud-Molander评分系统[6]评定踝关节功能:90～100分为优，60～89分为良，30～59分为可，0～29分为差。

2 结果

所有患者手术时间为90～140 min（平均120 min），术中出血量150～350 mL（平均230 mL），术中透视时间45～65 s（平均56.5 s），住院时间6～20 d（平均12 d）。所有患者术后获8～48个月（平均26.5个月）随访，其中20例患者（91%）按照上述随访方式进行临床和影像学随访，另外2例患者在术后3个月及6个月后失随访。本组患者平均术后8周X线见骨痂出现，所有骨折愈合时间为10～24周（平均18.5周），无软组织感染、骨延迟愈合及内固定失败等并发症发生;本组有3例患者随访过程中诉膝关节不适，但在术后6个月后膝关节不适感消失;术后2周复查X线，正位相上测量骨折端成角0°～3.5°（平均1.5°），侧位相上测量成角0°～6°（平均3.0°）。末次随访时HSS膝关节功能评分为82～98分（平均93分），其中优16例，良4例;Olerud-Molander踝关节评分为88～96分（平均94.5分），其中优14例，良6例。

典型病例:患者，女，58岁，右侧胫骨远端骨折伴腓骨远端骨折（AO 43-A1.1型），伤后6 d行右腓骨远端骨折切开复位解剖钢板内固定术+右胫骨远端骨折闭合复位髌上入路Meta钉联合阻挡钉内固定术，见图1。

图1 A、B.术前正侧位X线片;C、D.术前三维CT重建片;E、F.术中髌上入路开口导针正侧位C臂机图像片;G.腓骨远端解剖钢板及胫骨远端Meta钉植入后C臂机图像片，红色箭头所指为阻挡钉;H.术后即刻切口外观照片;I、J.术后1个月随访正位X线片;K、L.术后1个月随访侧位X线片;M、N.术后4个月正侧位X线片显示骨折愈合

3 讨论

胫骨远端软组织覆盖少、血供较差，对不涉及关节内的骨折，按AO-OTA骨折分类，可分为43A1型（干骺端简单骨折）、43A2（干骺端楔形骨折）、43A3（干骺端复杂骨折）3个大类，依据骨折线方向及粉碎程度，3个大类又各分为3个亚型。目前常用的经皮微创插入钢板内固定可以较好地对骨折端进行复位固定，但其仍有切口感染率高、骨折延迟愈合及骨折不愈合发生率较高等并发症。交锁髓内钉固定是治疗胫骨干骨折的首选方法[7]。但对不涉及关节面的胫骨远端骨折，常规的髌下入路极度屈膝位插钉仍存在较大困难，闭合复位过程中因小腿后方无支撑，且术台对骨折端的反作用力，维持良好的对线复位将非常困难，有时不得不采用切开复位，丧失了髓内钉微创固定的优点。由于髓内钉的锁钉外装置正好顶压于髌骨下极，髓内钉植入后患肢只能处于屈膝90°位，故术中也难以获得良好的C臂机正侧位透视影像图。

施乐辉公司推出的第三代Meta锁定型胫骨髓内钉，其最远端锁定孔距离钉尖仅0.5 cm（普通髓内钉距离1.5 cm），满足胫骨超远端骨折最远端锁定螺钉的有效植入距离，该锁定孔设计为螺纹锁定型，在全螺纹锁定螺钉植入后，能使螺钉紧密锁扣于孔道内，大大增强了锁定螺钉的把持力，有效防止普通髓内钉锁定螺钉由于干骺端骨质较疏松导致的退钉现象，髓内钉远端为多平面多螺钉锁定型螺钉设计（左右向2枚和前后向1枚），同时配备有专用膝关节保护套筒和髌骨上髓内钉连接系统，使胫骨远端（包括超远端）骨折的髓内固定成为确实可行的方法。伸膝位髌上入路法不同于常规的髌下入路法，在助手闭合复位胫骨远端骨折时，仅需适度牵拉踝关节就可完成导针的闭合插入及扩髓和植钉，导针的插入更简单和方便，无论粉碎或简单骨折，骨折端闭合复位和维持都相当简单，尤其适合于AO 43-A1型及大部分43-A2、A3型骨折。本组患者均成功施行骨折端的闭合复位，无1例行切开复位。术中C臂机透视也较屈膝位更方便和精确，且不易污染手术野导致医源性感染。本组患者均采用电磁导航系统完成远端锁定螺钉的植入，锁定的成功率高，对医患均无辐射伤害，有效减少了常规锁定钉产生的并发症[8]。

胫骨远端骨折常合并小腿和踝关节周围严重软组织损伤及污染，如采用常规的屈膝位方法行骨折端复位，由于手术床对骨折端的力传导效应，使骨折断端无法得到有效牵引，致使闭合复位常常失败，反复的挤压骨折端也导致周围软组织的进一步损伤，即使勉强闭合状态下植入导针，由于得不到有效的初步复位，在粗直径扩髓钻操作时，常有导致骨折端皮质骨劈裂的风险发生，甚至发生扩髓钻卡死于髓腔内的严重后果，而伸膝位操作大大避免了这类手术风险发生。本组共有4例开放性胫骨骨折患者，由于髌骨上入路操作远离开放伤口，且均对骨折端行有效闭合复位，手术中大大减少了骨折端周围软组织的医源性损伤，术后伤口均I期愈合，随访过程中无1例发生感染。

虽然采用髌上入路操作后骨折端的闭合复位及导针的插入相对方便许多，但笔者在手术中发现，在对胫骨远端骨折的初步闭合复位及导针插入成功后，术中C臂透视经常发生导针在胫骨远端髓腔内偏心植入现象，分析原因为胫骨远端髓腔异常宽大，骨折后远端骨折块极其不稳定，导针植入后常会偏向主骨折线与胫骨干髓腔轴线夹角的锐角侧，此时若强行沿导针行扩髓及主钉植入操作，必定会导致骨折端的严重成角畸形，即使应用手法牵引或大号巾钳钳夹闭合复位初步纠正成角及旋转移位，因胫骨远端髓腔直径远远大于可以应用的最大髓内钉直径，髓内钉植入后仍有存在骨折远端固定不稳尤其旋转不稳现象，术后易出现骨折复位丢失、骨折延迟甚至骨折不愈合等并发症。阻挡钉技术的应用能很好的弥补这一不足[9]。笔者在阻挡钉的应用操作时，先观察导针插入胫骨远端骨折后的位置，其植入部位原则为主骨折线与胫骨干髓腔纵轴线夹角的锐角侧，且全部植入在骨折线的远端髓腔，具体位置位于骨折线以远3～4 cm、髓腔中心线旁6～8 mm，先利用1枚2.0 mm克氏针前后向钻入至胫骨前缘皮质骨，C臂透视确认定位点满意后，应用空心钻顺克氏针前后向钻入至胫骨后侧皮质骨，该操作方法简单实用，可避免因取出克氏针导致定位点偏移的错误，测量长度后应用一枚4.5 mm全螺纹锁定螺钉拧入至胫骨后侧皮质作阻挡钉应用，沿导针依次扩髓，在应用较粗软钻扩髓经过导针时，会感应到软钻摩擦阻挡钉的“咔咔”声，此时注意操作应缓慢轻柔，避免暴力操作导致骨折远端劈裂。在主钉植入后透视确认，此时骨折端的成角、水平及旋转移位往往会自行复位。

Meta髓内钉联合阻挡钉技术内固定治疗胫骨远端骨折操作对手术医师要求较高，学习曲线相对插入钢板技术更长。在术前，手术医师需在骨折正侧位X线片上仔细测量，以初步确认术中所需髓内钉规格，同时需仔细评估患者髌股关节活动度，以确认是否能行髌上入路操作，对部分髌股关节过度狭窄的患者，术中可切开髌骨内外侧部分支持带，以方便保护套筒的顺利插入;手术操作中，应切记保护套筒需紧紧顶压在胫骨前棘，要求保护套筒与胫骨干轴线呈约45°角，防止扩髓时进针点偏移至胫骨棘前下侧;阻挡钉的作用，除了能纠正骨折端的移位，还变相减小了胫骨远端髓腔的直径，大大增强了髓内钉植入后骨折端的稳定性，本组患者阻挡钉全部留置于胫骨内，能有效促进骨折的早期愈合;手术完成后，至少需用2 000 mL的生理盐水加压冲洗膝关节腔，彻底清除骨碎屑和血凝块，避免关节游离体生成。

髌骨上入路操作是否会破坏髌骨和股骨髁间前凹软骨，Gelbke等[10]研究发现，髌骨上入路时，髓内钉对髌骨关节面的平均接触压力为3.83 MPa，而关节面软骨细胞损伤所需压力则至少为4.5 MPa，因此认为该入路对软骨损伤作用有限。本组有3例患者随访过程中诉膝关节不适，但在术后6个月后膝关节不适感消失。

综上所述，采用髌上入路Meta锁定型胫骨髓内钉联合阻挡钉技术治疗胫骨远端骨折，能获得良好临床疗效。但对一些髌股关节特别狭窄的患者，可否设计相匹配的、适应国人膝关节解剖特点的保护套筒，以尽可能地减少软骨损伤，有待今后临床工作中进一步研究。