《连建伟手书医案》临证特色探赜

山东中医药大学 济南 250355

连建伟教授，曾任浙江中医药大学副校长、中华中医药学会方剂学分会主任委员，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。连老自十五岁苦读医书，十七岁为人诊病，学医临证已逾半个世纪。

《连建伟手书医案》，2017年8月由中国中医药出版社出版，书中收录了连老自1969年9月至2008年9月诊治的116则医案，其中内科医案86则、妇科医案14则、儿科医案8则、外科医案5则、五官科医案3则。书中医案皆由连老手书，故名。该书所选医案真实且较为全面地反映了连老的临证特色，现加以分析探讨。

1 四诊合参，尤重舌脉

元代医家戴起宗[1]有云：“望闻问切，医之不可缺一也。”说明中医诊病强调四诊合参。明代医家李中梓[2]曰：“望闻问切宜详……一旦差讹，永劫莫忏。”《灵枢·邪气藏府病形》云：“能参合而行之者，可以为上工。”可见，真正擅长四诊合参的医者才称得上是“上工”。

连老在医案中除记录患者主诉外，还围绕主诉记录诊断意义较大的四诊内容，可见其四诊并重。例如“参附汤证案”中的望诊内容，诊察细致，记录详尽，“气喘欲脱，张口抬肩，面色萎白，极度烦躁，脱衣弃被，舌淡红少苔”“时时两目上翻”“绝汗未出”[3]。患者虚阳欲脱，病势危急，医者若因循常规，向患者及家属详细询问病情，无异于远水不救近火，因而望诊在此案中就显得至关重要。连老据此处以参附龙牡汤合生脉散一剂，回阳益气、敛阴固脱，患者得以转危为安。

再如“苓桂术甘汤证案（二）”中，连老据患者的主症和舌脉，辨证为中焦脾胃虚寒，痰饮停于心下。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”又曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”连老据此条文询问患者是否存在“胸胁支满目眩”“背寒如掌大”之症，患者连连称是，这既佐证了连老的准确诊断，也体现了他高超的问诊水平。

舌诊与脉诊较之其他中医诊法，能更客观地反映疾病本质，也是中医独具特色的诊病方法。故清代医家吴坤安[4]言：“病之经络、脏腑、营卫、气血、表里、阴阳、寒热、虚实，毕形于舌，故辨证以舌为主。”《素问·脉要精微论》则有“微妙在脉，不可不察”的说法。

连老的每则医案几乎都记录有舌脉之象，有的医案甚至独凭舌脉辨证处方，可见连老对舌诊与脉诊的倚重。例如“大黄牡丹汤证案（二）”中，患者产后第十六天见身热，右少腹疼痛难忍，恶露色白，无瘀块，大便二日未解。此产后腹痛身热是因于血虚，亦或是因于腑气不通，仅凭症状，似难以辨证。然连老据其脉数而涩，苔略黄腻，边有瘀斑，辨证为瘀热互结下焦，故处以大黄牡丹汤清热化瘀通腑。患者仅服二剂，诸症均瘥。

2 病有标本，治有先后

《素问·标本病传论》确立了治病求本、急则治标、间者并行、甚者独行、标本先后等论治法则，并言“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。可见，只有分清疾病的标本间甚，才能抓住主要矛盾，确立治法先后，提高临床疗效。

纵观连老医案，既有治标之法，亦有治本之方；或“本而标之”，先治其本；或“标而本之”，急救其标；或药简效宏以“独行”，或兼顾全面而“并行”，可谓标本先后，游刃有余。例如“平胃散证案”中，患者既有纳少脘胀、大便艰涩的胃腑症状，亦见夜不安寐的心神症状。连老以为此证是胃腑积滞，日久化热，上扰心神，径投芩连平胃散，略加消食导滞之品，先平治其胃腑，未用一味安神之药，仅予四剂，患者诸症悉愈。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”本案之心神病变从胃腑论治，效若桴鼓，可谓深得经旨的治病求本之策。

再如“八正散证案”中，患者产后二十余天，恶露已少，其色甚淡，少腹不痛。然而产后一直大便艰涩，并见小便癃闭不通，小腹急满难忍一日。连老望其形体壮实，据脉症诊断其为湿热注于下焦，膀胱气化不行，以致小便癃闭不通，并认为产后虽虚，先治其实，予八正散一剂急治其标。患者服此方一小时后，大小便即通，小腹急满随之缓解。《素问·标本病传论》云：“小大不利治其标。”若医者不明经旨，拘于产后多虚多寒之说，而治以温补，不顾其急迫之标，必是颠倒错认，举手误人。

又如“猪苓汤证案”中，患者小溲不得通利，泄泻不能自主，经辨证既有脾气虚弱的一面，又有湿邪下注膀胱、侵及肠胃的一面，虚中挟实，证属危重，治实则恐其脱，治虚则恐碍实，唯有标本兼顾，养气阴、渗湿邪，轻药重投。连老予猪苓汤合异功散五剂，患者脉渐收敛，泄泻得止，小溲通，纳渐进，精神渐复。此案虽然病情危重，治疗却未拘泥于《内经》“间者并行，甚者独行”的条文，而采用标本兼顾的治法，可谓“甚者并行”，这遵循了《内经》“谨察间甚，以意调之”的原则。

3 天人相应，三因制宜

《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之。”又曰：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚，何也？岐伯曰：四时之气使然。”这种“天人相应”的哲学思想强调了人体的生理病理与天地四时之气的密切关联，既构建起中医学的理论体系，也指导着中医学的临床实践。因此，诊病处方应做到“三因制宜”，即因时、因地、因人制宜，充分考虑时间、地域、社会因素对疾病发生、发展和转归的影响。故《素问·异法方宜论》云：“杂合以治，各得其所宜。”

连老处方，莫不如是。例如“苏子降气汤证案”中，患者，女，七十四岁，近日来每至半夜子时则咳喘发作，不得平卧，痰多清稀，白昼则一如常人，无咳嗽气喘。连老认为，人与天地相应，高年阳虚阴盛，故于夜半阴盛之时其病辄发，且有痰湿壅肺，上盛下虚，治宜降气化痰、纳气归元，处以苏子降气汤五剂。患者服后咳喘即愈。此案诊疗，充分考虑了时间因素对疾病的影响。

再如“蒿芩清胆汤证案”中，时值长夏，患者耘田数日，暑热下迫，水湿上蒸，伏于水田之中，深受暑湿之邪，遂发热恶寒，阵阵发作，热重而寒轻，呕吐黄水，纳食不进。连老诊为暑湿郁于少阳胆与三焦之证，予蒿芩清胆汤四剂。患者服药后诸症悉退。此案诊疗，充分考虑了地域因素对疾病的影响。

又如“血府逐瘀汤证案”中，患者常觉胸闷微痛，病起已十余年。连老以血府逐瘀汤加丹参治之，畅其气而活其血。患者服药三十余剂，胸闷胸痛俱已消失，健壮一如常人。值得注意的是，案中并未记录患者存在“面黧”“唇黯”“舌紫”“脉涩”等“血瘀”征象，却言患者“因在文化大革命期间被隔离审查，饱尝痛苦，七情内郁”。可见，此案的诊疗，连老主要遵循了“因人制宜”的原则，充分考虑到社会因素对疾病的影响。

4 病达其机，药尽其性

《素问·至真要大论》记载，黄帝问于岐伯：“余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪汙，工巧神圣，可得闻乎？”岐伯曰：“审察病机，无失气宜，此之谓也。”可见，明确病机对于疾病诊疗的重要意义。然而，准确把握病机并非易事。《左传》所记载的晋侯病“在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不治焉，不可为也”[5]，就体现了某些疾病病机的隐匿性和治疗的复杂性。

连老诊病，善于发现隐匿的病机；连老用药，善于兼顾复杂的病机。例如，在《谈谈自学中医的点滴体会》一文中，连老讲述了一则自己误诊的教训：“1970年冬，有金姓老妪腹痛下痢，其量甚少，里急后重，畏寒不已，脉沉而迟。我断为中阳式微运化无权，投理中汤加木香、砂仁等，自以为药证相符，怎奈其服药后腹痛剧增，喊声不绝。”[6]连老遂请当地名老中医余叔卿诊治。余老仿许叔微温脾汤法，在附子、肉桂等温热药的基础上加生军、枳壳、槟榔等攻下积滞，收效甚捷。此案遂使连老学到了温下法的运用方法，临证既要看到患者正虚的一面，更要注意到邪实的另一面。“温脾汤证案”中，患者病滞下日数十行，脉症、病机与金姓老妪的颇为相似，皆因于“中阳困顿，积滞不去”。连老依从前经验，予许叔微《普济本事方》温脾汤二剂，“温脾阳而荡积滞”，药到病除。此案病机隐匿，不易准确把握，扶正、祛邪稍有偏颇，则病必不除。

再如“茵陈蒿汤证案”中，患者病黄疸而湿热俱盛，又见舌质紫黯，经西医诊断为“戊性肝炎”。连老以茵陈蒿汤与茵陈四苓散两方相合治之，更妙在加虎杖根一味。虎杖味微苦而性微寒，利湿清热两擅其功，且为治黄疸之要药，深合此案病机；更能活血化瘀，针对紫黯舌质，其功效更上层楼。故患者经此方加减调理半年，非但诸症悉除，且五次复查肝功能均正常，经随访五年，一直健康。

5 随证施治，中病即止

《论语·子罕》记载，孔子告诫君子要避免四种弊病，“毋意，毋必，毋固，毋我”[7]。仲景曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”可见，临证当避免医者的主观猜测，唯以客观脉证为依据。前方有效，或中病而止，或守方不变；前方不效，或另立他法，或再加化裁，不可为自逞俊快而执于一方，更不能为经略财物而药过病所。

连老临证，对于内伤杂病者多予三四剂药，对于外感热病者多予一二剂药，复诊时再据患者的病情变化调整处方。例如“小青龙汤证案”中，患者初诊时因寒邪伤于太阳寒水之经，引动内饮而发，连老以解表化饮法治之，予小青龙汤加味三剂。复诊时患者表邪已解而痰饮尚未尽除，连老再以温药和之，予苓桂术甘汤加味三剂。三诊中患者实邪将尽，虚象已见，连老拟益气健脾、调和营卫，又投黄芪建中汤合五味异功散六剂，终以收功。

再如“真武汤证案”中，患者水肿，证属少阴阳虚、水气不化，先后就诊五次。连老皆以真武汤加味治之，或加桂枝以温其阳；或加泽泻以利其水；或加黄芪，合春泽汤，补虚泻实两擅其功；或于药量上稍作加减，总不悖真武汤温阳利水的制方之旨，化裁皆唯患者证候是瞻。患者共服药二十六剂，终得痊愈。

然久痼沉疴，更兼患者年高体虚，多非短时用药可以回天。例如“地黄饮子证案”中，患者年八十四岁，久病卧床不起，或暂坐于轮椅之上，舌强不能言，足废不能行，耳聋不能听，连老据《素问·脉解》“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也”断为肾阴阳两虚的“喑痱病”，且患者见脉结，此心之气阴不足之征。病机虽然复杂，幸而患者右关脉大有力，主后天胃气壮实，可补先天肾精之不足。连老辨证精准，成竹在胸，故投地黄饮子合生脉散六十剂，滋肾阴、补肾阳、开窍化痰，佐以益心气、养心阴。患者服完，已能从家中此房间走到另一房间，而且能说两三字的简短话语，耳能听声，自行摘下了助听器。

6 结语

综上，连老的临证特色主要体现在诊察辨证与立法处方两方面。诊察辨证方面，连老四诊合参，却有的放矢，独重舌脉，善于依据病情选择诊法，藉此发现疾病本质，准确辨证。立法处方方面，连老善于遵循三因制宜、标本先后等原则随证立法，处方必对其证，用药务尽其性。

《左传》记载了先秦的两位“良医”，一名“缓”，一名“和”，连老常以此作喻，谓“世间无神奇之法，活人皆平和之术”。连老临证并无标新立异之法，处方皆是经典平和之剂，疗效却可靠卓著，故连老的临证特色可进一步概括为“司常达变，守正出奇”。这一特色体现了连老深厚的医学功底，卓越的诊疗能力，可靠的临床疗效和高尚的医德医风，足资宣明往范，昭示来学。