《黄帝内经》脉时相关理论与应用

浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053

《内经》是中医学第一部经典著作，在生理、病理、诊断、治则治法、养生等各个方面为中医学确立了指导原则。其中，在病证诊断方面也有非常丰富的内容，其诊断方法多种多样，不拘一格。而中医学特色性诊法——脉诊，在《内经》中也有较为系统的论述。此外，《内经》学术思想的特色之一便是天人相应的时间对应思想。《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”天人相应的整体恒动观贯穿《内经》始终。这一思想在《内经》脉诊内容中也有典型深刻的体现，即《内经》并不仅仅单独论脉，而是多与时间因素（季节、昼夜等）结合起来进行论述，从而能从更高的天人一体的角度更客观深入地认识脉诊的价值和规律。本文便对《内经》脉时合参思想予以全面探讨，以求对临床辨证有所裨益，请同道批评指正。

1 脉时合参，认识生理

1.1 脉时合参定最佳诊脉时间 首先在诊脉的最佳时间选择方面，《内经》便形象地体现了脉时合参的整体观。《素问·脉要精微论》曰：“诊法常以平旦……饮食未进；气血未乱……络脉调匀……故乃可诊有过之脉。”该段指出清晨（即平旦）人体阴气、阳气未乱，不受饮食的影响，经络相对调和，各种生理、病理情况均能够比较真实准确地从脉象上反映出来，因此清晨是切脉的最佳时间，此时诊断病情最为准确灵敏。这是脉时合参确定诊脉时间和人体生理状态的论述。

1.2 脉时合参知昼夜之脉 《内经》认为脉为血之府，人体气血藏于脉中，因营卫二气的运行，尤其是卫气的出表入里，而有着特定的昼夜盛衰浮沉的节律。《灵枢·营卫生会》曰：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。”卫气昼行于阳，则阳气充盛，阳主动；夜行于阴，则阴气充盛，阴主静。阴静阳躁，脉象必随之发生节律等改变。此外，《素问·生气通天论》曰：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”昼夜间的脉象亦可因阳气昼在外夜在内而发生浮沉的改变。

1.3 脉时合参知月相之脉 《素问·八正神明论》指出，“先知日之寒温，月之虚盛”，方能“候气之浮沉，而调之于身”，强调了月相对诊断的重要性，因此脉象的月相节律亦不容忽视。该篇还描述了“月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居”，认为月亮初生的时候，血气开始流利，卫气开始畅行；月正圆的时候，则人体血气充实，肌肉坚实；月黑无光的时候，肌肉减弱，经络空虚，卫气衰减，形体独居，提出月相的盈亏会影响人体的气血。“脉者，血之府也”，气血的变化必然会影响脉象，这与月相和血液循环有关的现代研究结论颇为吻合[1]。

1.4 脉时合参知四时之脉 《素问·平人脉象论》曰：“脉得四时之顺，曰病无他。”《灵枢·终始》亦曰：“所谓平人者不病，不病者，脉口人迎应四时也。”正常的脉象随着春夏秋冬四时更替而发生相应的改变。纵观《内经》全书，其诸多篇章提及人体脉象与四时的对应关系。《素问·脉要精微论》曰：“四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权……春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。”《素问·宣明五气》曰：“五脉应象：肝脉弦、心脉钩、脾脉代、肺脉毛、肾脉石，是谓五藏之脉。”《素问·玉机真藏论》亦曰：“春脉如弦……夏脉如钩……秋脉如浮……冬脉如营。”以上经文异曲同工，虽对四时之脉的表述不同，但其内涵相近，即根据季节将脉象分为弦、钩、代(缓)、毛(浮)、石(营)5 种。“钩脉”之名称如今已少用，代之以洪脉。现代科学研究结果也表明，气象学是构成四季脉象变化的基础。其中气压、气温对人体血管、流速、血流量、皮肤等产生影响,是脉象变化的主要因素。故脉象的季节性变化是人体顺应自然的必然表现[2]。如夏季气温高，气压低。气温高，则人体易出汗，脉管易扩张；气压低，血液流向体表时，受到外界的阻力小，故夏脉洪大，来盛去衰，似钩状[3]。人与天地相参，“阴阳有时，与脉为期”，“生之有度，四时为宜”，脉象与四时相应是机体平衡的基础，天人相应的体现。故医者应明晓平人脉象的四时之异，以常衡变，动静结合；医者切脉，亦应当根据四时脉象的浮沉，而施以不同的切脉力量大小与深浅度。春夏宜轻按，秋冬宜重按，因时制宜，诊脉有道。

2 脉时合参，辨析病理

2.1 脉时合参判定病位 《内经》认为应当“合人形以法四时五行而治”，五脏与四时五行相对应，其与脉象亦有着特定联系。脉、脏、时三者的关联，可提示医者病在何脏。《素问·平人气象论》即明确指出春脉“弦多胃少曰肝病”、夏脉“弱多胃少曰脾病”、长夏脉“钩多胃少曰心病”、秋脉“毛多胃少曰肺病”、冬脉“石多胃少曰肾病”。胃，指胃气，胃气的盛衰是判断四时五脏病脉的依据。脉有胃气，表现为从容和缓，节律规整。出现少“胃气”的当季脉象，说明由于胃气不足、功能减退，而出现该脏腑的病象。如在春天，出现少“胃气”的弦脉，常与肝的病变有关[4]。因此，当胃气不足时，结合四时、五脏、脉象，便可推断出病变与何脏有关。脉气的强弱亦可反映病位的内外。《素问·玉机真藏论》曰：“其来如水之流者，此谓太过，病在外；如鸟之啄者，此谓不及，病在中。”将每个病脉分为太过与不及两种，如果脉来应指充实有力而强劲，为“太过”，主病在外；如果脉来应指不充实而软弱无力，为“不及”，主病在里。再如双手的寸、关、尺部位分别对应人体的五脏六腑，五脉应象，结合时令，往往能够准确判定病位。《素问·病能论》中对于病厥者之脉论述道：“冬诊之，右脉固为沉紧，此应四时，左脉浮而迟，此逆四时，在左当主病在肾，颇关在肺，当腰痛也。”沉紧为肾脉，冬季诊得右脉沉紧为脉应四时的生理现象。左尺应肾，少阴经脉贯肾络于肺，现于冬季肾脉部位诊得浮迟的肺脉，则为脉逆四时的病理脉象，提示肾气不足，虽与肺有关，但其病源于肾。腰为肾之府，故肾病“当腰痛也”。可见，结合季节、脉象的脉时合参法可以准确判断病位之所在。

2.2 脉时合参细测轻重 脉时合参，可准确推断病邪轻重和正气盈亏程度。《素问·玉机真藏论》曰：“脉从四时，谓之可治……脉逆四时，为不可治。”脉象顺从四时而变，则天人合一，脉气与四季之气同气，机体活动协调，为病邪较轻、正盛邪衰，常提示可治且预后良好。若脉象逆四时而变，脉气与四季之气不能同气者,则为邪盛正衰的危重病候，患者失去适应调节的能力，即使对其施以针药，也往往出现“神不使”之状，不可治且预后不良。那么何谓脉逆四时呢？《素问·平人脉象论》从脉象的浮沉盛衰与四时是否对应来判定逆四时与否：“春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。”以阴阳分四季，则春夏为阳，秋冬为阴。春夏阳气旺盛，脉本应充实，却见脉瘦，“瘦”即不足；秋冬阳气入里，脉气应随之潜藏，反而浮大，其皆为逆四时之象。又有因五脏脉与四时不相应而判定“脉逆四时”者，如《素问·玉机真藏论》曰：“所谓逆四时者，春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉；其至皆悬绝沉涩者，命曰逆四时。”四时与五脏相应，春本见肝脉，夏本见心脉，秋本见肺脉，冬本见肾脉，其本脏之脉象不见，却反见其所不胜之脉，五脏不应时，且其脉皆悬绝无根，或沉涩不起，这就叫做逆四时。《素问·宣明五气》亦曰：“五邪所见，春得秋脉，夏得冬脉，长夏得春脉，秋得夏脉，冬得长夏脉，名曰阴出之阳，病善怒不治。”四时之气相互联系，脉时合参，可以精细判断邪气与正气（尤以正气为主）之盛衰，以更好地指导疾病的诊断及用药。

2.3 脉时合参预判病势 疾病随着时间而不断处于动态演变之中，其脉象也常随着病情的不同阶段发生改变。脉时合参可以预判疾病的发展趋势，从而未病先防、既病防变，对于医生把握病势、确立治则和选方用药十分重要。《内经》分别从天数、昼夜、季节等时间因素与病情的对应关系，论述脉时合参预判病势的合理性。《素问·阴阳别论》曰：“凡持真脉之藏脉者，肝主悬绝急，十八日死；心至悬绝，九日死；肺至悬绝，十二日死；肾至悬绝，七日死；脾至悬绝，四日死。”即凡诊得无胃气的真藏脉、肝脉来的现象，如一线孤悬，似断似绝，或者来得弦急而硬，十八日当死；心脉孤悬断绝，九日当死；肺脉孤悬断绝，十二日当死；肾脉孤悬断绝，七日当死；脾脉孤悬断绝，四日当死。每一个真藏脉（肝脉、心脉、脾脉、肺脉、肾脉），都对应着相应的死亡期限。临床上危重、濒死患者多见真藏脉，虽因现代医学的发展，许多见真藏脉者尚有很大的存活几率，但此段话作为病情危重的依据，对于帮助医者判断病势、及时诊治仍有着重要作用。

昼夜更替与阴阳消长密切相关，“夜半为阴陇，夜半后而阴衰……日中为阳陇，日西为阳衰……”脉亦分阴阳，其衰为阴，盛为阳，以脉之阴（阳）盛逢时之阴（阳）盛，则易导致“阳不胜其阴”或“阴不胜其阳”，而出现“阴阳离决，精气乃绝”的死象，由是可推断死亡的时刻。《素问·玉机真藏论》曰：“九候之脉皆沉细旋绝者为阴，主冬，故以夜半死；盛躁喘数者为阳，主夏，故以日中死。”即九侯的脉象若都为沉细悬绝，则为阴盛的表现，主冬令，死于阴气极盛之夜半；如脉盛大躁动喘而疾数的，则为阳，主夏令，所以死于阳气旺盛之日中。而当患者脉象忽疏忽数、忽迟忽急时，为脾气内绝之象。“脾者土也，治中央，常以四时长四藏”，脾脏居中属土，土旺于四季，故脾气内绝之患者常死于辰戌丑未之时，也就是平旦、日中、日夕、夜半等日乘四季的时候，即所谓“其脉乍疏乍数、乍迟乍疾者，日乘四季死”。

《内经》强调同气相求，通过邪正盛衰与四季阴阳对应，亦可以预判生死。《素问·通评虚实论》针对“脉实满，手足寒，头热”之人，提出“春秋则生，冬夏则死”。薛雪注：脉之实满，邪有余也。手足寒者，阴逆在下，头热者，阳邪在上，阴阳乘离，故为上实下虚之病。春秋为阴阳和平之候，得其和气，故可以生；冬夏乃阴阳偏胜之时，阳剧于夏，阴剧于冬，故死[5]。脉时合参是中医整体观的重要应用，在掌握病情发展规律时加以运用，往往能够帮助预判病势，尽早采取措施加以治疗，体现了《内经》治未病的思想。

3 脉时合参，指导治疗

因时制宜是《内经》重要的治疗原则，脉时合参作为因时制宜的重要体现，对于临床疾病的治疗具有重要的指导意义。《素问·通评虚实论》曰：“络气不足、经气有余者，脉口热而尺寒也。秋冬为逆，春夏为从，治主病者。”所谓络气不足、经气有余，是指寸口脉滑而尺肤却寒。这样的脉象在秋冬之时见为逆，在春夏之时则为顺，因此治疗必须结合脉象和时令。对于某一具体的病证，如热病，可根据不同时间、热病患者寸口脉和人迎脉的不同征象进行针刺治疗。《灵枢·热病》曰：“热病三日，而气口静、人迎躁者，取之诸阳……热病七日八日，脉口动，喘而短者，急刺之……热病七日八日，脉微小……脉代者，一日死……热病七日八日，脉不躁，躁不散改，后看中有汗。”不同的脉象，如平稳、躁动、微小和洪大等，反映着正气与邪气的盛衰强弱，此时结合疾病发展的时间进程，进行诊治，常能把握全局，效如桴鼓。

4 结语

总之，《内经》主张人与天地自然为一个整体，因此人体的脉象必然也与自然界的阴阳消长、生长收藏相适应。时间作为脉诊重要的因素之一，与脉象有着重要的内在联系。脉时合参思想在《内经》认识人体的生理、病理以及指导疾病防治等多有体现，探索《内经》中脉时合参的思辩方法和理论成果对于全面继承发扬《内经》脉学理论、提高辨证水平和临床疗效具有重要的理论意义和指导价值。