黄连汤方证探微

杨学孔祥亮

1.同济大学附属杨浦医院 上海 200090 2.上海中医药大学中医基础医学院

黄连汤见于《伤寒论》第173条，是脾胃病常用经方之一。历版《伤寒论》教材将其黄连汤证归为太阳病变证，定为上热下寒证。认为其病位涉及胸膈、胃肠，将“胸中有热，胃中有邪气”作为病机，即上热下寒，以“腹中痛，欲呕吐”为审证要点，其方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝。但细审黄连汤证，教材与前贤的论述之中有诸多不尽之处，如条文中的“胸中”“胃中”与“腹中”关系如何，胸与腹有上下之分，胃中属上还是属下？条文首冠“伤寒”，方中又用“桂枝”，是否有表证，抑或因伤寒而作？黄连汤证与半夏泻心汤证、干姜黄芩黄连人参汤证等有诸多相似，如主症均有“痛、呕”，病机上均是寒热错杂，方药不离姜、夏、芩、连等，那么临床应如何时鉴别？诸多问题均不甚明，兹从以下几个方面结合辨病与辨证对黄连汤方证进行剖析论述，以期明析医理，益于临床。

1 黄连汤条文解

黄连汤方证在《伤寒论》中只出现一次，原文为“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。全国统编教材均将其归为“上热下寒证”，以“腹痛”“欲呕吐”为主症，以其上热下寒，格拒不交，故清上温下、和胃降逆，方用黄连汤，即半夏泻心汤去黄芩加桂枝。但笔者以为单以“上热下寒”不足以点明黄连汤证的病机特点，而且条文中诸如“伤寒”是否有表证，“胸中”“胃中”与“腹中”是否存部位的上下关系，方中诸药尤其是黄连与桂枝的应用，以及黄连汤证与其他寒热错杂方证的关系均需明辨。

1.1 “伤寒”与表证有无 “伤寒”在《伤寒论》条文中常出现于句首，共有92条条文，其中太阳病篇47条，以变证最多，多为“伤于寒”的狭义伤寒，即感受寒邪，感而即发的外感病，或因感受寒邪而诱发之意。此处“伤寒”一般有两种观点，一是指此处伤寒为病因，其病当有恶寒发热等表证；二是此处伤寒为诱因，其证可无恶寒发热之症。若以“伤寒”为病因者，此证当有恶寒发热，这与方中桂枝相对应，即取桂枝解表之意，如桂枝人参汤、小柴胡汤方后注“外有微热者”加桂枝。但用桂枝解表者一般需“温覆微汗愈”，而黄连汤方后注中并无“温覆”“微汗”，可以推测此处桂枝不专为解表，因而此处“伤寒”当为诱因，其恶寒发热之表证或不典型，或已消失，桂枝之应用更侧重于取其辛温与黄连黄芩寒热并用。验之临床，腹痛欲呕等症是会遇寒而发的。

1.2 胸中、胃中与腹中的关系 条文“胸中有热”“胃中有邪气”“腹中痛”，同时出现三个部位，历代注家对三者并未做出明确区分，一般以胸中与胃中指上，以腹中指下。以“胸中有热”“胃中有邪气”统一而论为上热，以腹中痛指代下寒。

《伤寒论》涉及“胸中”的条文中多半是指胸或连及两胁，可出现胸中烦、满、痞硬、窒或痛，病位较偏上，方有瓜蒂散（2方证）、栀子豉汤以及四逆汤。《伤寒论》出现“腹中”的条文多数是指“腹中痛”，也有腹中雷鸣、腹中转矢气等，指脐周的大腹部位。而涉及“胃中”的条文，既有具体病位的概念，也有指代阳明与太阴病机概念。其中6条条文为“胃中虚冷”或“胃中冷”，常伴见吐、哕症状，其胃中指脾胃，胃中冷即是脾胃阳虚；6条条文为“胃中燥”“胃中干燥”“胃中水竭”等，伴见大便硬，指代阳明乏津；3条条文指胃中有燥屎，其胃中指代阳明大肠，是具体的病位概念；另有3处胃中虚，客气动膈，出现心下痞或心下硬，指代胃脘部，胃中虚强调胃中无有形邪气。

较为特殊的，一是生姜泻心汤的“胃中不和”，一是黄连汤，“胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐”。生姜泻心汤胃中不和指胃脘部有不适感，是具体的病位概念；黄连汤中胃中有邪气，强调邪扰脾胃，胃气失降则欲呕，既有指代脾胃的病机的概念，与腹中相对，此处胃中也是部位之概念，既然胃中有邪气与腹中痛已经有上热下寒之别，为什么还有提到“胸中有热”，胸中有热究竟有何临床意义？

1.3 “胸中有热”为病机还是症状 一般是将条文中“胸中有热”与“胃中有邪气”并论，认为邪热居于胸膈胃脘，胃失和降则“欲呕吐”。但从相关条文的分析中可知胸中与胃中是不同的部位，胸中相对偏上而略广，胃中指胃脘，相对偏下而局限。既然胃中有邪气，胃失和降而呕吐，那么若将“胸中有热”理解为病机，其显现于外的症状是什么呢？从条文与历代医家注解看，本条的主症就是欲呕吐与腹中痛，若将胸中有热作为病机理解，在临床上落不到实处。

因此胸中有热应与胸中烦、胸中满一样作为症状看待，即是胸中有热感。胃中有热邪，胃气失降，胃气上逆，既可见呕吐，又可见胸中热感。临床见到诸如烧心、胃脘部灼热感，乃至胸中灼热疼痛等，是脾胃病的常见症状。

1.4 热、痛、呕吐与现代医学的相关疾病 呕吐与腹痛是临床消化道疾病常见症状，胸中有热从现代医学来看，指胃脘或胸骨剑突后烧灼感，常见于消化性溃疡，或胃食管返流，两者都可以出现腹中痛与呕吐。而且从临床黄连汤的应用来看，其应用于消化性溃疡与胃食管返流的比例相当高。若从症状相应来看，黄连汤证所具有的“胸中有热”“腹中痛”“欲呕吐”与现代医学中消化性溃疡与胃食管返流之类疾病最相近。

2 黄连汤方药解

2.1 黄连的用量 《伤寒论》用黄连共12方，除乌梅丸用16两外，其余方黄连用量为1两6方，即5个泻心汤与陷胸汤；3两4方，即葛根芩连汤、干姜黄芩黄连人参汤、黄连汤与白头翁汤；4两1方，即黄连阿胶汤。可以看出，黄连用于泻心消痞或清泻胸脘痰热多用1两，配伍黄芩、干姜与半夏。用于清心除烦之不得眠，黄连则用4两，配黄芩、白芍。黄连应用3两的方证中葛根芩连汤证、干姜黄芩黄连人参汤证、白头翁汤证与黄连汤证，均以下利、呕吐为主症。由此可以看出，黄连治痞用量为1两，治呕、利多加至3两，以寒热相伍为基本原则。本方以黄连命名，重用至3两，既是与姜、桂寒热相伍，更是以黄连之苦寒清降“胸中热”。

2.2 干姜、桂枝、半夏与人参的应用 寒热配伍是仲景治疗中焦病变常用配伍。其中与黄连相伍主要有黄连配干姜、黄连配半夏、黄连配桂枝。成无己[1]认为“胃中有邪气，使阴阳不交，阴不得升，而独治于下，为下寒腹中痛；阳不得降而独治于上，为胸中热，欲呕吐。与黄连汤，升降阴阳之气。”释黄连汤为“上热者，泻之以苦，黄连之苦以降阳；下寒者，散之以辛，桂、姜、半夏之辛以升阴。”

黄连与干姜相伍6方，半夏相伍5方，桂枝相伍2方。仲景燮理中焦，以干姜为温中第一药，病在表则以生姜易干姜，病在里，重则以附子辅干姜。若寒热错杂，以干姜配伍黄连、黄芩，如泻心汤系列、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤以及乌梅丸等。黄连与干姜的用量比为1:3（半夏泻心汤、甘草泻心汤中黄连用1两，干姜3两）、1:1（黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤方中黄连干姜各3两，生姜泻心汤黄连干姜各1两）。

半夏兼备辛苦之性既可开结又可降逆，《名医别录》谓其“消心腹胸膈痰热结满”，《伤寒证治准绳》谓其“又能洗涤胸膈中垢腻郁热”。半夏味辛苦性温与黄连之苦寒直降相伍，以辛开苦降，苦以清热除湿，辛以开气泄浊。黄连与干姜、半夏相伍的方子集中在泻心汤、黄连汤，圴以中焦“痞”“呕”“痛”“利”为主症。黄连与半夏的用量比为1:4（三泻心汤、小陷胸汤中黄连1两，半夏半升约4两）、3:4（黄连汤中黄连3两，半夏半升约4两）。

黄连与桂枝相伍仅2方，乌梅丸与黄连汤，两方均有“腹痛”“利”，病机均为寒热错杂。其配伍之妙正如徐大椿[2]所讲：“诸泻心之法皆治心胃之间寒热不调，全属里证。此方以黄芩易桂枝，去泻心之名，而曰黄连汤，乃表邪尚有一分未尽，胃中邪气尚未外达。故桂枝一味以和表里，则意无不到矣。”上述诸方，均有配伍人参，补益中气，人参常规用量为3两，仅黄连汤为2两，反应诸证本虚标实之病机，揭示了仲景治疗中焦辛开苦降佐以甘调的治疗思路。

2.3 黄连汤与泻心汤、小柴胡汤的关系 黄连汤的组方配伍与泻心汤、小柴胡汤相类。尤在泾[3]在《伤寒贯珠集》提出：“此盖痞证之属，多从寒药伤中后得之，本文虽不言及，而其为误治后证可知。故其药亦与泻心相似，而多桂枝耳。”喻嘉言[4]则认为“表里之邪，则用柴胡、黄芩；上下之邪，则用桂枝、黄连。”许宏[5]《金镜内台方议》认为本方证为“阴不得升为下寒，故腹中痛；阳不得降为上热，故欲呕吐也。故与半夏泻心汤中加桂枝，升降阴阳之气也，为下痛，故去黄芩”。吴谦[6]《医宗金鉴》论述：“君黄连以清胃中之热，臣干姜以温胃中之寒，半夏降逆，佐黄连呕吐可止，人参补中，佐干姜腹痛可除，桂枝所安外，大枣所以培中也。”

章楠[7]《医门棒喝》认为“小柴胡汤、黄连汤虽同为和剂，而柴胡汤专主少阳，黄连汤专主阳明，若少阳证之喜呕者，因木郁土中胃气不顺，故以柴胡升少阳之气，以黄芩半夏降胃逆也。黄连汤治胃中邪阻呕吐，病在中焦，阴阳格拒，而营气起于中焦，故佐桂枝通营，君黄连之苦寒，干姜之辛热，通阴阳，分清浊”。邵仙根[8]提出：“黄连汤与小柴胡汤俱是枢机之剂，而为和法。小柴胡和其表里，黄连和其上下，同一和法，而有横直之不同也。”由上可见，对三者的传统认识是柴胡剂专入少阳，燮理枢机，半夏泻心汤立于中焦，辛开苦降，寒热并调；黄连汤强调上热下寒，重用黄连配伍桂枝清上温下。

三方组方格局相类似，一组苦寒药物，一组辛温（辛散）药物，一组益气扶正药物。所不同者，小柴胡以柴胡半斤（八两）外散，黄芩三两内清，清散少阳胆火，燮理少阳枢机；半夏泻心重用半夏干姜各三两，辛以开，黄芩三两合黄连一两苦以降，并用人参三两，炙甘草三两扶助中气；黄连汤则以黄连三两配干姜、桂枝三两清上温下，黄连配伍半夏辛苦相得，轻用人参二两，炙甘草三两扶助中气。黄连汤与半夏泻心汤区别在于增黄连二两，去黄芩加桂枝三两，减人参一两，正是其“伤寒”而作，“胸中有热”“腹中痛”仲景常用的加减。正如方有执[9]《伤寒论条辨》所论：“夫热抟上焦，黄连清之，非桂枝不解也。”

2.4 黄连汤煎服法辨析 黄连汤与小柴胡汤、半夏泻心汤均属去滓再煎方，取其醇和之性以调寒热错杂，即王子接[10]《绛雪园古方选注》所讲“去渣再煎，恐刚柔不相济，有碍于和也”。方后注中注明其服用法为“昼三夜二”服，是《伤寒论》唯一一个昼夜皆服，共服5次的方子。除桂枝汤疗太阳中风，“病重者，一日一夜服，周时观之”，急急祛邪为要。《伤寒论》仅黄连汤与当归四逆加吴茱萸生汤同为日五服，后者为取药缓缓温经散寒止痛，而黄连汤日夜频服，足见“胸中热”“欲呕吐”“腹中痛”症状之烦，须频服药物清上温下，除烦止呕。

3 黄连汤的临床应用与实验研究

检索中医知网，发现近十年黄连汤临床研究多集中在消化系统疾病，如慢性胃炎[11]、慢性萎缩性胃炎[12]、胃溃疡[13]、十二指肠球部溃疡、反流性食管炎[14]、胆汁反流性胃炎[15]、肠易激综合征[16]、嗳气[17]、口腔溃疡[18]，黄连汤加味对胃癌患者胃脘灼热、大便粘滞、口苦口臭、腹痛腹胀等症状有非常显著的治疗作用[19]。基于黄连半夏之辛开苦降，清热化痰安神（黄连温胆汤方义），黄连桂枝相伍有交泰丸之意，黄连汤对于兼有失眠症状的消化系统疾病也有良效[20-21]。另外黄连汤也可用于乙肝肝胃不和证[22]以及腹型过敏性紫癜[23]，其临床应用指征均为寒热错杂。

研究发现黄连汤能够有效改善慢性非萎缩性胃炎大鼠胃黏膜损伤程度、降低血清炎性因子，认为其作用机制与上调IκBα mRNA、增加胃黏膜IκBα蛋白表达、下调 NF-κB mRNA、降低 NF-κB蛋白表达有关[24]。黄连对胃排空有显著的抑制作用，但对小肠推进有显著的促进作用。干姜不同极性部位对胃排空和小肠推进均有显著的促进作用，黄连干姜不同比例配比的药对（1:3，1:1，3:1）对小肠推进均有显著的促进作用[25]。也有研究者提出黄连汤与其基础方半夏泻心汤及其类方，治疗胆汁反流性胃炎的机制之一可能是通过调控体内神经降压素的合成与分泌从而达到治疗效果[26]。有研究基于中药整合药理学平台分析黄连汤治疗胃炎的作用机制，发现黄连汤预测的175个活性成分与胃炎相关的538个关键靶标相互作用，通过趋化因子、雌激素和T细胞受体等信号通路参与幽门螺旋杆菌感染侵润、胃黏膜损伤、胃黏膜萎缩等胃炎发生与发展过程中病理环节的调控[27]。

4 结语

综上所述，黄连汤证上热既是病性也是症状之一，“伤寒”为疾病诱因，临床病人常感寒而作。临床以“胸中有热、腹中痛、欲呕吐”为审证要点，黄连重用3两，为清上热之要药，与桂枝、干姜配伍，寒热相杂。其昼三夜二服正是频频饮用止其呕吐及“胸中热”，结合临床应用情况，黄连汤证与医学中现代消化性溃疡、胃食管返流病症相似，临床研究与试验也有支撑，可为临床提供一定参考。