龙江韩氏妇科从伏邪论治卵巢早衰经验撷粹

黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指月经初潮年龄在正常范围的育龄期女性，于40岁以前即呈现高促性腺激素和低雌激素水平状态的病症，临床可见月经周期紊乱甚至闭经、不孕，可伴焦虑、潮热盗汗等类围绝经期综合征的症状[1]。据相关文献报道，本病发病具低龄化倾向，且患者多数伴随不同程度的心理健康问题，其人群死亡率为一般人群的两倍之多，且呈逐渐上升趋势。目前西医疗法以补充激素为主[2]，虽然服药后即可月经来潮，但并不解决根本问题，停药后将再次出现月经紊乱等症状，且对于相关的潮热盗汗、焦虑等症状改善效果不明显。

龙江韩氏妇科是全国首批64家中医流派传承建设单位之一，肇始于道光年间，至今已逾一百八十年，是龙江中医流派之典范，名医辈出，学术影响深远。韩延华教授是全国名老中医药专家，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，龙江韩氏妇科流派第四代正脉传人。韩教授认为，POF的发生与伏邪匿于冲任密切相关，治疗上必先辨邪气伏藏之因，切中症结再行论治。其临症效如桴鼓，故择要而撰，以供参详。

1 伏邪学说概要

中医所言之“邪气”，泛指一切损伤正气并引起疾病发生的致病因素。邪气非独体外而来，除外感六淫、杂气之类，亦有人体自身之病理产物，譬如瘀血、痰浊等。伏邪学说起源于《内经》“冬伤于寒，春必温病”的描述。《中医大辞典》将伏邪分为广义和狭义：狭义之伏邪即指“伏气温病”——外邪犯体，正气不得托邪外出，则邪气得以伏匿，逾时而发；广义之伏邪则指一切伏而后发的邪气，除伏气温病外更囊括七情所伤、瘀血、内毒等内在的致病因素[3]。邪气伏留与否，关乎邪气的强弱、正气的盛衰和诊治的情况。如若诊治及时，方法得当，则足以祛邪外出；诊治不得其法，终致邪气流连未祛，则为伏邪，故伏邪的产生是一个动态过程，是复杂因素共同作用的结果。韩延华教授认为，伏邪具有隐匿、伺机而动的特征，其起因可概括为三点：一则为先天遗传于父母的潜在伏毒；二则为后天受六淫、疫疠等诸邪侵袭，邪气感而未发或祛之未净，“寒、瘀”病理产物等伏藏于体内，伺机待动；三则为先天禀赋不足、正气常虚之人，后天又失调护，而成即病难愈、每愈易复之体质，故举凡患病均易致邪气留恋难离，此类人最易为伏邪致病所苦。

2 伏邪与卵巢早衰发病的相关性

2.1 先天伏邪，隐于冲任 《幼科发挥》有言：“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉。”[4]随着高通量生物芯片技术的发展，越来越多的研究发现遗传因素是导致POF发病的关键。据Martin等[5]报道，约10%的POF患者家族中存在姐妹数人或祖孙三代共同患病的现象，表明POF存在家族聚集性。Qin等[6]研究发现，我国汉族女性存在与POF发病密切相关的基因型。韩氏妇科认为，POF的发病离不开先天伏毒，或由父母房事不洁，或由母体曾服雷公藤等物代谢未净，总归两精氤氲相合之时，遗传之毒暗随精气附于胚胎之内。肾主藏精，而先天之精秉于父母。由是可推，若父母康泰则生殖之精充沛优渥，而其所育之后代体质优良、正气充沛，既无胎中伏毒附着，更不易为外邪侵袭所扰；若父母身体孱弱，尤其母体若感邪后祛之不净，妊娠之时，邪毒附生殖之精传于后代，藏于冲任而不发，待子女过劳伤正，或重病久病之后，伺其无力抗邪之时，骤然发动，损伤冲任胞宫，影响卵巢功能导致早衰。

近年来，临床上青少年月经不调患者的数量上升明显，但监护人或因重视学业，或误以为青少年月经不调并非疾病而忽视治疗。殊不知部分患者出现月经不调，正是先天伏邪蠢蠢欲动之象，此时虽未发展为POF，但须防患于未然，尽早调治，使其体内正气充沛，祛邪外出，勿候年纪渐长，肾气渐弱，病势既成难返，才醒觉调治。临床诊治之时，须详询遗传病史、家族史等。此类先天伏邪者，越早调治，效果越好。临证常用经验方韩氏滋肾汤（熟地、白芍、山萸肉、山药、杜仲、怀牛膝、龟甲、海螵蛸等）为基础方论治。方中熟地补肝血、滋肾阴；山药既能益肾补先天，又能健脾滋后天；山萸肉、杜仲补肝肾、益精血；龟甲、海螵蛸乃血肉有形之品，源于血肉，化与精血；白芍柔肝养血；怀牛膝补肝肾兼且引血下行，全方共奏补肾填精养血之功[7]238。

2.2 疫疠侵扰，流连未祛 尽管卵巢具有一定的抗感染能力，但女性感染结核杆菌、腮腺病毒、水痘病毒、巨细胞病毒等病原体后仍可能引起卵巢受损。其中幼时罹患腮腺炎已经被认为是POF发病的基础原因之一，患有腮腺炎的幼女约3.0%～7.0%可并发卵巢炎[8]。卵巢炎症反应导致了组织肿胀，其后形成纤维化，并影响卵巢功能，致使卵泡数量减少，逐渐发展成为POF。韩氏妇科提出，女性骤感疫疠之邪，恢复后虽发热、局部肿胀、咳嗽胸痛等感染症状已经消退，但此时人体之正气已被大量消耗，残存之邪气固然不足以致病，然正气亦难将邪气全驱于体外，疫毒之邪深藏冲任之间，暗耗肾精、气血，乃伺女性劳作过度、房事不节、情志失调之际发难，直接影响到经孕功能，损伤冲任胞宫，渐致发病为POF。

现代生活节奏快，工作压力大，许多患者感受疫疠之邪后，仍坚持工作或未及邪气全祛即停药，后虽症状已逐渐消退，但邪气暗耗肾精气血，及至月经过少、月经稀发、不孕等症状出现才赴诊，而此时血海既空，自然无血可下，胞宫亏弱，又何以妊养胞胎？此类患者，应详查病史，循因而治，先以清热解毒之药治之。韩氏妇科常先以经验方韩氏妇炎汤为基础（三棱、莪术、鱼腥草、土茯苓、香附、牛膝等）清热解毒、祛净邪气[7]259，再酌加补肾填精、补养气血之药如菟丝子、巴戟天、枸杞子、黄芪等，徐徐图之，而不可操之过切。若妄用大量活血之药则使血室更虚，不仅不能消除月经紊乱的症状，还会使患者病情加重。

2.3 生活习惯不良、环境异常，邪气伏蓄 生活习惯不良是影响POF发生的重要因素之一。如过度节食、药物减肥致使女性缺乏蛋白质，下丘脑激素分泌紊乱，可诱发POF。姚满红等[2]认为，经常节食减肥的女性罹患POF的概率是正常人群的4.17倍。部分青年女性长期熬夜，妇女以血为本，以气为用，阴阳不合，气血亏损，导致长期月经紊乱。此时正气极虚，若六淫邪气乘虚而入，隐于冲任而不发，暗耗精血，则最终亦可能演化为POF。其次，如果女性长期处于不良生活环境中，也容易导致POF的发病。譬如长期接触染发剂、油漆、尼古丁等化学物质，也会影响卵泡的发育以及成熟。尹崇高等[9]研究发现，香烟中的尼古丁、镉等物质，能够损伤雌性生殖系统。

韩氏妇科认为，POF的发病是一个慢性过程，节食、服用成分不明确的减肥药物、长期熬夜等，耗损正气在先，正气虚极，则无力御六淫之邪于体外；而女性爱美，长期染发或服用成分不明确的减肥药物，又或长期吸烟等，此类邪毒一时间不足以为患，然而日积月累，所谓至虚之处，一隅之亏，恰是容邪之所，邪毒伏蓄于冲任之间，渐成气候，邪毒堆积愈甚，则其耗损肾精气血愈多。然肾乃先天之本，临证需嘱患者改变其生活习惯，尽快戒烟，停止节食，远离有害环境，否则用药如刻舟求剑，无论医者如何用药补肾填精，亦难挽大厦之将倾。临床用药以益气养血汤（生晒参、黄芪、当归、白术、茯苓、五味子、白芍）为基础方，方中人参、黄芪大补气血，白术、茯苓健脾益气，当归、白芍养血调经，五味子益精填髓、养阴补血。全方以益气养血为主，旨在补足伏邪暗耗之气血，血满则经溢[7]243。

2.4 伏寒伏郁，因“瘀”致病 韩氏妇科世代行医于东北，此域气候寒冷，最低可达零下53.2℃，且寒冬时节持续时间可达半年之久，而当地女性常常为了身材窈窕，着装过薄，不足御寒，又多贪食，过进生冷寒凉之食物，兼或冒雨涉水，滑冰滑雪。虽恃年轻体健、阳气充足，未现寒邪侵袭冲任胞宫之症状，又或仅表现为痛经、妇人腹痛等症，不以为意，殊不料寒邪伏藏于冲任之间，气血运行失畅，寒凝血瘀。国外研究认为，曾经受过精神刺激的女性，更易内分泌紊乱，体内卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）水平升高，雌激素水平下降[10]。POF患者常有情绪抒发障碍，因此愈发严重。女性善怀多郁，工作、家庭琐事都可致郁，郁则肝脉不畅，肝郁气滞，日久人体布旧更新之能失职，偶感外来之邪则隐匿留伏，渐进成“瘀”。

韩氏妇科认为不论是寒凝还是气郁，瘀血既成，则冲任受阻，瘀血不祛，新血难生，伏匿冲任，久耗气血，终致血枯经闭，卵巢功能早衰。瘀血虽非POF的主导病机，却为疾病发生发展的重要渊源。治疗时应辨病识源，辅以散寒疏肝之品，常以温胞止痛饮为主方（小茴香、高良姜、桂枝、香附、白芍、蒲黄、五灵脂、川芎、丹参）。方中小茴香、高良姜、桂枝暖宫散寒，香附、白芍、丹参疏肝活血调经，蒲黄、五灵脂合用通利血脉[7]261。并嘱患者注意寒冷添衣，慎食生冷，调整心情。

3 验案举隅

患者顾某，女，黑龙江人，25岁，已婚未育，2016年1月13日初诊。主诉：闭经3年余。平素喜食海鲜如三文鱼、螃蟹等，自觉手足不温，偶有腰膝酸软、失眠、倦怠乏力，舌淡黯，脉沉。患者13岁月经初潮，既往月经周期尚规律，月经周期38天，7天净，量少，色紫黯夹血块。既往有痛风病史。辅助检查：2013年4月于他院查性激素六项示FSH 41.94U·L-1，黄体生成素（lutenizing hormone，LH）27.65U·L-1。西医建议其采取雌孕激素序贯疗法，患者未引起重视，不遵医嘱，自服益母草颗粒一次，效果不佳。3年期间，无月经来潮。2016年1月13日复查性激素六项：FSH 42.25U·L-1，LH 35.78U·L-1，雌二醇（estradiol，E2）46.36pmol·L-1。超声示：子宫大小 37mm×30mm×27mm，双卵巢偏小。西医诊断：POF；中医诊断：闭经（肾虚血瘀）。治则：补肾填精、散寒祛瘀。中药汤剂：菟丝子40g，巴戟天 30g，熟地黄 20g，肉桂 10g，小茴香 15g，炮姜 10g，当归20g，女贞子15g，枸杞子15g，丹参15g，益母草15g，牛膝10g，紫河车粉3g，狗脊15g。共15剂，日 1剂，水煎内服，早晚分服。并嘱其引起重视，遵医嘱服药，不可再食寒凉之物，并应注意保暖。

2016年1月29日复诊。服药后月经仍未潮，手足不温、失眠等症改善，继服30剂，服法同前。

2016年3月8日再诊。服药后月经来潮，末次月经日期2月23日，量极少，色黯，余症全消。效不更方，又服20剂，服法同前。

2016年3月28日再诊。患者自诉当日月经来潮，量仍少，但较上次增多。以上方制水丸，早晚各80粒口服。其后一直持续服药。

2016年12月患者自诉月经周期渐规律，经量中等，复查性激素六项检查指标均正常。

按语：该患者年仅25岁，闭经3年，好食生冷海鲜，又有痛风病史，仍未及时引起重视，FSH值大于40U·L-1，雌激素水平偏低，POF诊断明确。患者生活于北方，寒气本已较重，日积月累，寒邪伏于冲任，凝而成瘀，瘀血不祛，新血不生，日久更耗伤肾气，是而偶有腰酸、倦怠乏力。患者中医诊断明确，辨证为肾虚血瘀，治以补肾填精、散寒祛瘀。方中菟丝子、巴戟天、熟地黄补益肝肾、益精填髓，肉桂、小茴香、炮姜温经散寒暖宫，当归、丹参、益母草活血调经，女贞子、枸杞子、牛膝滋补肝肾、引药下行，紫河车粉温肾补精、益气养血，狗脊祛风湿、补肝肾、强腰膝。全方以补肾填精为主，兼有散寒祛瘀之药，瘀祛则气血健旺，天癸有源，冲任通畅，月事恢复如常。同时嘱其务必改变生活习惯，否则根源不除，药石无灵。POF乃伏邪作祟，非一日之功，不可操之过急，故后虽月经来潮，仍嘱患者制水丸久服。

4 结语

韩氏妇科认为，现代社会快节奏、高压力的工作、学习模式往往令女性因忙碌而忽视身体健康，不仅做不到未病先防，甚至在病症出现后也不能及时、彻底地治疗，使得邪气得虚而潜，形成伏邪。或因先天邪毒附生殖之精隐于冲任而不发；或骤感疫疠之邪，虽症状已消但正气未将邪气全驱于外，疫毒之邪伏藏胞宫；或长期熬夜，气血亏损，正气极虚，阴血暗耗；或着装过薄、喜食生冷、冒雨涉水，使寒凝血瘀伏于冲任；或情志不畅，肝郁气滞，日久渐进成“瘀”等，均可导致POF。治疗此类患者，必须详查既往病史、家族遗传史、饮食偏好、工作环境、生活习惯等，以补肾填精为基础，同时抓准伏邪作祟的根源，辅以解毒、散寒、祛瘀等法，辨证遣方。同时须提醒患者引起重视，尽早服药，以免伏邪暗耗精血，愈发严重，并改变不良生活习惯，才可提高治疗效果。