透热转气法在系统性红斑狼疮治疗中的应用

浙江中医药大学 杭州 310053

系统性红斑狼疮是一种系统性自身免疫性疾病，以体内产生多种自身抗体和多系统受累为主要特征，育龄期女性多发[1]。西医治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，虽然有一定疗效，但不良反应较多，而中医辅助治疗SLE能减少西药不良反应，改善患者生存质量[2]。温病学说对SLE的认识有独到之处，透热转气法是温病学的重要治法，故本文结合温病学相关理论对SLE的病因病机进行阐释，并初步探讨透热转气法在SLE治疗中的运用。

1 透热转气法的内涵

“透热转气”是叶天士为温邪入营所立的治法，出自《温热论》：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物。”[3]书中虽未明确何为“透热转气”，但营分证多因邪热壅盛，气机郁闭，邪气不得宣泄而入里或伏邪内发所致，可据其临证用药体会透热转气法的内涵。叶氏治疗营分证始终强调“透热转气”，临证中多根据入营之邪的不同病因使用不同的治法以宣畅气机、透邪外出。正如《临证指南医案·痧疹瘰》所言：“殆伤寒瘟疫诸症，失于宣解，邪蕴于胃腑而走入营中，每有是患耳，考方书之治，其法不一。大抵由失表而致者，当求之汗。失下而致者，必取乎攻，火甚清之，毒甚化之。营气不足者，助其虚而和之、托之。”[4]

后世温病学家对此也多有阐发。何廉臣[5]201在《重订广温热论》中曰：“又谓伏气温病，自里出表，先从血分而后达气分……”又指出：“如夹痰水、食郁、蓄血等邪属实者，则以夹邪为先，伏邪为后。盖清其夹邪，而伏邪始能透发，透发方能传变，传变乃可解利也。”[5]58认为伏邪内发需先清除阻碍邪气外出的障碍，邪气才能外透，疾病方有转机。陈光淞[6]在《温热论笺正》中说：“营分有热，至于斑点隐隐，急以透斑为要，透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。”认为营分邪热壅塞，当去其壅滞，气机宣畅则邪热自透。现代著名温病学家赵绍琴先生认为，热邪入营，劫伤营阴，但正气抗邪，仍有祛邪外出之势，但因肾虚、瘀血等因素致使气机郁闭，营热壅遏不能外散，所以治疗上在清营养阴的同时注意消除致病因素，宣畅气机，使邪有出路，营热外透即为“透热转气”[7]。所以，医者要更加深刻地去理解和运用透热转气法，根据疾病的病因病机随其所得而治之才是其核心内涵。

2 SLE发病的病因病机

现代医学对SLE发病机制的认识仍不明确，目前认为可能与免疫、感染、内分泌、遗传、环境等多种因素相关[1]。古代中医文献中无SLE的病名，但根据其发热、发斑、关节痛等临床特点可将其归属于“日晒疮”“阴阳毒”“伏气温病”“温毒发斑”等范畴[8]，就中医病因病机而言总属本虚标实之证，与肾精亏虚、温毒侵袭及瘀血内阻等因素密切相关。

肾藏精，为先天之本，若先天禀赋不足，肾精亏虚，阴血不足，则脏腑无以充养，故SLE患者常见头晕乏力、腰酸、脱发等症。《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”柳宝诒[9]在《温热逢源》中指出：“伏温之邪……其伤人也，本因肾气之虚，始得入而据之。”可见肾精亏虚是SLE发病的基础。而温热毒邪内侵，热毒炽盛，迫血妄行；或温邪消烁津液，阴血亏虚，阴虚火旺，迫血妄行，可见发热、口腔溃疡、皮肤红斑等症。正如《诸病源候论·温病发斑候》载：“表证未罢，毒气不散，故发斑疮……至夏遇热，温毒始发于肌肤，斑烂隐疹如锦纹也。”[10]温热毒邪燔灼营血，营血亏虚易致瘀，热迫血妄行亦可致瘀。若瘀血阻络，筋脉失养，则见关节肌肉疼痛；瘀阻肾络，精血外溢，则见血尿、蛋白尿；若温毒内陷营血，蒙蔽清窍，肾虚瘀结、脑窍失养，或阴血不足，引动肝风，可见神昏、抽搐等狼疮脑病的症状。

3 透热转气法在SLE治疗中的具体运用

SLE患者病情复杂、轻重不一，临床上根据其疾病活动度可分为活动期和缓解期，不同分期的病因病机各有偏重，不尽相同[11]，临证时需抓住其主要病机，灵活运用透热转气法。

3.1 活动期

3.1.1 重度活动期 SLE重度活动期起病急，病情重，常因感受外邪、饮食劳倦引触伏邪而诱发，以毒热炽盛、内灼营阴为主要病机，症见高热不退、头痛、面部红斑、关节肌肉疼痛、小便短赤，舌红绛苔黄燥、脉洪数。辅检可见血沉、C反应蛋白明显升高，血尿、蛋白尿，肾功能异常等。治以清热解毒、养阴透营，方用清营汤合犀角地黄汤加减，药用水牛角、生地、丹皮、赤芍、银花、连翘、玄参、黄连、竹叶心、丹参、麦冬。方中取水牛角、黄连清热解毒；生地、麦冬、玄参三药养阴清热，兼能清营凉血解毒；丹参、丹皮、赤芍凉血散瘀消斑，并防止热与血结；银花、连翘、竹叶心清热解毒、轻清宣透，使里热有外透之机。

重度活动期常累及脏腑，若热毒内陷营血，热闭心包，或热邪搏结于血分，灼津成痰，阴血耗伤，血行不畅而致瘀，痰瘀热互结，闭阻神窍，见身热、烦躁不安，甚则神昏谵语、肢体抽搐、癫痫发作等狼疮脑病的表现，当清热解毒、开窍醒神，用安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹灌服以救急；红斑明显者，可配合犀角地黄汤送服；狂躁不安者，可配合清宫汤；痉厥抽搐者，可用三甲复脉汤。凉开三宝组方均以清热解毒药和芳香开窍药为主，清热解毒直中病邪的同时，开郁闭之气机，给邪以出路，逐邪外出，达到醒神开窍之目的。

3.1.2 轻中度活动期 SLE轻中度活动期病情较轻，多以热伏阴分、阴虚内热、夹杂瘀血为主要病机，虽伴有脏器损害，但多不严重。可见面部红斑色暗、低热、潮热盗汗、腰膝酸软、关节痛、乏力、口腔溃疡等症，舌质暗有瘀点或瘀斑，脉细或细数。辅检可见尿潜血、少量蛋白尿，肾功能多正常。治以滋阴解毒、凉血散瘀，方选青蒿鳖甲汤加味，药用青蒿、鳖甲、赤芍、丹皮、生地黄、升麻、白花蛇舌草、佛手等。方中鳖甲直入阴分、滋阴退热，青蒿芳香透热、引邪外出，两药配伍，内清外透，除阴分伏热；生地滋阴凉血；赤芍、丹皮泄血中伏火；升麻解毒透疹；白花蛇舌草清热散瘀；佛手行气不伤阴，又可防止他药寒凉伤正。诸药合用，共奏养阴透热之功。

3.2 缓解期 此期患者病情缓解，但机体免疫功能尚未恢复正常状态，余邪未清，营气尚虚，虚实夹杂，若调摄不当、劳累过度、饮食不节，或复感新邪，易导致疾病复发。此时当以扶正祛邪、防止复发为原则，用药要注意补而不滞、滋而不腻，时时不忘清透余邪，助其虚而和之、托之。如气阴不足，温邪留恋，症见低热、神疲乏力、口干咽燥、虚烦不眠、舌红少津者，可用竹叶石膏汤益气养阴、清解余热；若肝肾亏虚兼夹瘀血，症见腰酸、倦怠、月经不调者，可用六味地黄丸补益肝肾，酌加赤芍、当归、桃仁等活血祛瘀；若气血亏虚，症见面色无华、气短懒言，舌淡苔薄白、脉细弱者，可用归脾汤益气养血，酌加丹参、鸡血藤等养血活血。

4 验案举隅

4.1 验案一 患者王某某，女，27岁，2018年8月22日初诊。患者2015年9月因长时间接受日光照射，出现发热、神疲乏力、关节肌肉酸痛、皮肤红斑，就诊于某省级医院，查抗核抗体1:160，抗双链DNA抗体（+），蛋白尿（++），诊断为 SLE，予甲泼尼龙、羟氯喹等治疗后病情改善。10日前因受阳光照射，出现红斑皮疹加重，遂前来就诊。刻诊：晨起低热，乏力，面部红斑伴皮疹，睡眠欠佳，舌红绛苔薄腻，脉细数。辅检：蛋白尿（+）。中医诊断为温病发斑，证属热伏血分、气阴耗伤，拟清热凉血、养阴透邪为治。处方：水牛角30g（先煎），生地黄 15g，赤芍 12g，丹皮 12g，青蒿30g，升麻 6g，鳖甲 10g（先煎），银花 12g，连翘 12g，玄参15g，首乌藤20g，生甘草9g。共14剂，水煎服。

2018年9月5日二诊。患者低热已退，乏力、睡眠改善，原方去首乌藤，加赤小豆30g。共14剂，水煎服。

2018年10月17日三诊。患者自述除面部红斑皮疹外，余无明显不适，复查尿蛋白（+-）。继用前方加减调治3个月，红斑皮疹基本消退，复查尿蛋白（-）。

按：本例患者因日光照射，感受热毒之邪而发病，此次乃新感引触伏邪，兼之久病伤阴，属热伏血分、气阴耗伤之证，故见晨起低热、乏力、面部红斑皮疹、眠差、舌红绛苔薄腻、脉细数等症，药用犀角地黄汤合青蒿鳖甲汤加减。方中水牛角清热解毒，生地养阴清热、凉血解毒，丹皮、赤芍凉血散瘀消斑，青蒿、鳖甲配伍滋阴退热、内清外透。患者红斑皮疹明显，加升麻解毒透疹，加玄参增强凉血消斑之力；考虑到本次发病由新感热邪引触，故加银花、连翘清热解毒、轻清宣透，以透热外出；睡眠不佳，则用首乌藤以养血安神；甘草调和诸药。诸药合用，既能清热凉血消斑，又能养阴透热，使疾病得愈。

4.2 验案二 患者朱某某，女，30岁，2018年12月14日初诊。患者2015年4月无明显诱因下出现面颈部红斑、关节痛、下肢浮肿，外院检查确诊为SLE。虽经中西医治疗，但症状仍时有反复。2018年11月出现发热、乏力、面颈部红斑皮疹及下肢浮肿加重。刻诊：神疲，面颈部红斑，色鲜红，双下肢浮肿，口干，脱发。辅检：补体 C3 57.1mg·dL-1，尿蛋白（++），24h 尿蛋白697.3mg，尿隐血（+-），尿红细胞10.4个/HP。舌暗红苔薄滑，脉细数。中医诊断为温病发斑，证属营分有热、肾精亏虚，拟清营透热、益肾固精为治。处方：生地15g，赤芍15g，牡丹皮12g，积雪草 15g，白花蛇舌草20g，半枝莲15g，金樱子30g，麦冬 12g，水牛角20g（先煎），玄参 15g，茯苓 15g，淡竹叶 12g，茜草12g，佛手12g，生甘草6g。共14剂，水煎服。

2018年12月28日二诊。患者面颈部红斑较前稍有减轻，下肢仍肿，舌质黯红苔薄滑，脉细数。治法同前，前方去水牛角、半枝莲，加山茱萸12g、山药30g，茯苓加至30g。共14剂，水煎服。

2019年1月11日三诊。患者下肢水肿减轻，舌暗苔薄，脉细。24h尿蛋白133mg，尿隐血（-），尿红细胞3个/HP。继用前法加减调治2个月余，面颈部红斑消失，下肢水肿基本消退。

按：患者面颈部红斑、下肢浮肿，尿蛋白（++），尿隐血（+-），辨证属营分有热、肾精亏虚。方用清营汤加减，治以清营透热、益肾固精。方中水牛角清营解毒，生地、赤芍、牡丹皮凉血散瘀，麦冬清热养阴，玄参滋阴清热解毒；尿隐血乃营分伏热灼伤肾络所致，故用淡竹叶轻清透热，透营分伏热，且淡竹叶能清热解毒、利尿止血，另加茜草凉血止血散瘀；因其有尿蛋白、下肢浮肿，故加金樱子益肾固精，茯苓清热利水消肿，用半枝莲、积雪草、白花蛇舌草增强清热解毒之力，加佛手宣畅气机，防止气机壅滞。二诊患者红斑减轻，下肢仍肿，故去水牛角、半枝莲，加山茱萸、山药增强益肾固精之力，茯苓倍量以增强利水消肿之力。全方标本兼顾，共奏清营透热、散瘀止血、益肾固精之效，体现了透热转气法随其所得而治之的精髓。

5 结语

透热转气法是温病学说的重要治法，反映了温病学的思想内涵，汇聚了历代温病学家的学术经验，体现了中医药辨证论治的独特思维，在SLE的临床治疗中具有重要的意义，值得进一步研究和挖掘。SLE病情复杂，症状多变，但总不离肾精亏虚、温毒侵袭、瘀血阻滞等因素。根据中医辨证，合理运用透热转气法补亏虚之肾精，行阻滞之瘀血，使营卫气机条畅，透内郁之邪热外出，可以有效改善SLE的病情，扭转病机，缩短病程，提高患者的生活质量。本文就透热转气法的理论内涵、SLE的病因病机及透热转气法在SLE治疗中的应用作了初步的探讨，以期为临床治疗SLE提供一种新的思路和方法。