360 名大学生对癌症终末治疗及死亡态度的差异

许林宗，乔 昆

（1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730030；2.兰州大学基础医学院，甘肃 兰州 730030）

死亡教育作为安宁疗护和临终关怀的重要组成部分，是综合运用各个学科知识对人们进行生与死的教育，帮助人们拥有健康、科学的生死观，既不畏惧死亡，也不欣赏死亡，进而更加珍惜生命[1]。死亡教育的目的是为了更好地生活下去，因此教育应当包含生和死两个方面[2]。高钰琳等[3]的研究表明，死亡教育有助于降低医学生的死亡焦虑，有助于减少学生对临终病人讨论死亡的顾虑。目前国内的死亡教育仍未形成科学系统的课程模式，处于理论的探索期[4]。本研究通过比较不同背景的大学生、不同年级的医学生和医学生与医护人员对癌症终末治疗及死亡态度的赞同度评分，分析何种形式的死亡教育更适合医学生。

1 对象与方法

1.1 研究对象

大学生群体是全国部分高校大学生，主要以兰州大学临床医学专业学生为主。

1.2 研究方法

该问卷参考曾铁英的《癌症告知策略的研究》[5]中的问卷，问卷信度为0.88。问卷由两部分组成，第一部分为一般资料调查表，包括性别、专业、年级、患严重疾病经历、危重病人接触史、丧失直系亲属经历和宗教信仰7 个问题。第二部分是癌症终末治疗和死亡态度的8 个问题，其中Q1、Q2 和Q3 是癌症终末治疗的问题，其余均为死亡态度的问题，所有问题均采取1～5级评分，完全赞同为5 分，比较赞同为4 分，不确定为3 分，比较不赞同为2 分，完全不赞同为1 分。采用手机问卷星匿名自填式问卷调查，4 名受训医学生通过网络聊天工具向被调查者说明调查的目的及意义，然后在手机上完成问卷。

1.3 统计分析

采用问卷星软件，应用SPSS 23.0 软件进行统计描述。

2 结果

2.1 大学生对癌症终末治疗及死亡态度的赞同度评分（见表1）

2.2 不同背景大学生对癌症终末治疗和死亡态度的赞同度评分比较

本次调查中大学生共计360 人，其中大一33 人，大二46人，大三123 人，大四136 人，大五和其他22 人，对不同背景大学生对癌症终末治疗和死亡态度的赞同度评分进行独立样本t检验，结果如表2 所示。

2.3 不同年级的医学生对癌症终末治疗和死亡态度的赞同度评分比较

本次调查中，医学生共计241 人，以大三及以下年级为低年级，大四及以上年级为高年级，对两组数据进行独立样本的t检验，结果如表3 所示。

2.4 医学生与医护人员对癌症终末治疗和死亡态度的赞同度评分比较

医护人员对癌症终末治疗和死亡态度的赞同度评分来自曾铁英[5]的研究，对本次研究中医学生对癌症终末治疗和死亡态度的赞同度评分进行单样本t 检验，结果如表4 所示。

3 讨论

表1 大学生对癌症终末治疗及死亡态度的赞同度评分（n=360）[n（%）]

表2 不同背景大学生对癌症终末治疗和死亡态度的赞同度评分比较（±s，分）

表2 不同背景大学生对癌症终末治疗和死亡态度的赞同度评分比较（±s，分）

注：与组内同类项目比较，*P＜0.05

项目性别Q8 3.80±1.05 3.80±0.98 3.89±1.03 3.77±0.97 3.61±1.13 3.88±1.00 3.90±1.04 3.83±1.00 3.69±1.13 3.91±0.96 3.85±1.18 3.85±0.54专业男女医学非医学患严重疾病经历危重病人接触史丧失直系亲属宗教信仰有无有无有无有无人数161 199 241 119 38 322 119 241 103 257 20 340 Q1 3.84±1.32 3.86±1.05 3.88±1.11 3.80±1.05 3.79±1.21 3.86±1.08 3.95±1.19 3.80±1.03 3.86±1.12 3.85±1.08 3.95±1.36 3.85±1.07 Q2 3.30±1.18 3.35±1.09 3.38±1.14 3.23±1.11 3.13±1.19 3.35±1.12 3.39±1.20 3.30±1.09 3.39±1.17 3.31±1.11 3.10±1.33 3.34±1.12 Q3 3.54±1.18 3.48±1.07 3.53±1.11 3.47±1.13 3.29±1.31 3.53±1.09 3.49±1.18 3.52±1.09 3.50±1.12 3.51±1.12 3.50±1.50 3.51±1.10 Q4 2.50±1.25 2.49±1.16 2.41±1.20 2.66±1.19 2.53±1.18 2.49±1.20 2.50±1.26 2.49±1.17 2.45±1.17 2.51±1.21 3.00±1.45 2.46±1.18 Q5 3.80±1.12 3.75±0.98 3.73±1.06 3.85±1.00 3.76±1.15 3.77±1.03 3.94±0.97 3.69±1.07*3.79±1.03 3.77±1.05 3.95±1.15 3.76±1.04 Q6 2.64±1.20 2.90±1.23*2.67±1.22 3.01±1.20*2.92±1.28 2.77±1.22 2.87±1.26 2.74±1.21 2.88±1.20 2.74±1.23 2.70±1.46 2.79±1.21 Q7 3.15±1.07 3.01±1.04 3.04±1.04 3.13±1.09 3.34±0.94 3.04±1.06 3.06±1.15 3.07±1.01 2.95±1.05 3.12±1.05 3.35±1.14 3.05±1.05

表3 不同年级的医学生对癌症终末治疗和死亡态度的赞同度评分比较（±s，分）

表3 不同年级的医学生对癌症终末治疗和死亡态度的赞同度评分比较（±s，分）

注：与组内同类项目比较，*P＜0.05

年级低年级高年级Q8 3.86±1.05 3.92±1.02人数138 103 Q1 3.83±1.07 3.95±1.16 Q2 3.51±1.17 3.20±1.08*Q3 3.67±1.05 3.33±1.18*Q4 2.39±1.19 2.45±1.21 Q5 3.75±1.05 3.72±1.08 Q6 2.72±1.19 2.61±1.27 Q7 3.17±1.00 2.87±1.08*

表4 医学生与医护人员对癌症终末治疗和死亡态度的赞同度评分比较（分）

3.1 接触或目睹过死亡的大学生更能坦然面对死亡

由表2 可知，不同背景的大学生对癌症终末治疗的赞同度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有无患严重疾病经历、丧失直系亲属经历和有无宗教信仰的大学生对以上8 个问题的赞同度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而不同的性别、专业和有无危重病人接触史的大学生对死亡态度的赞同度比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在本次研究中，我们发现不同性别和专业对“Q6：您会经常想到死亡”的赞同度比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），结果显示：与男生相比，女生更容易想到死亡，其原因有待进一步研究。也有研究[6]表明，与男生相比，女生的情感更为细腻、丰富而敏感，更容易受到情感的困扰，更容易通过情绪、行为等表现出来，这也可能是女生更容易想到死亡的原因之一。与医学生相比，非医学生更容易想到死亡。在焦杰等[7]的研究中发现，医学生相比非医学生更恐惧死亡，但不回避死亡，所以医学生较不容易想到死亡的原因可能是：医学生通过系统学习医学知识和临床见习、实习，比非医学生更多地接触病人甚至危重病人及死亡[8]，亲眼看见了病人经历的痛苦，再加上医学学科本身就是针对生老病死的学科[9]，所以医学生更容易接受死亡，而非医学生没有这样的经历，听说或者目睹死亡后较不容易接受，所以会经常想到死亡。虽然由于职业的特殊性，医学生会更多地接触死亡这一话题，但是面对病患他们更多想到的是如何治疗或者面对无法治愈的病人，医学生想到的是如何对病患做到更好的临终关怀，提高他们的生存质量，这也正是医学生在专业学习过程中死亡教育的体现。有无危重病人接触史对“Q5：生命的终结应该是顺其自然”的赞同度比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。我们发现，有危重病人接触史的大学生对“生命的终结应该是顺其自然”这一问题的赞同度更高，表明危重病人接触经历让大学生在面对生命的终结时表现得更为坦然，在思考有关死亡的问题时更为理性。

3.2 与低年级医学生相比，高年级医学生倾向于认为应该对癌症终末病人合理治疗

从表3 可以看出，不同年级的医学生对Q2、Q3 和Q7 这3个问题赞同度比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。本次研究发现在“Q2：对于身患绝症又极度痛苦的病人，医务人员应尽所有可能进行抢救”“Q3：癌症病人即便深受疾病的折磨，也要坚强地活下来”和“Q7：想到死亡，您很平静”这3 个问题上，大四及以上年级学生的赞同度评分均低于大三及以下年级的学生。虽然医学生都是系统学习医学专业知识，但是高年级的学生较低年级的学生有更多的见习和实习经历，也就是说，有更多接触病患的经历，可能因为听说甚至经历过病人在终末治疗阶段所忍受的病痛和折磨，同时在此时医疗技术无法根治疾病，只能缓解病情、维系生命的无奈，所以高年级学生对癌症终末治疗阶段医生和家属应尽力抢救及病人要坚强活下来的赞同度评分较低。也可能是因为听说甚至经历过病人的死亡，体验过死亡带给病人周围人的影响，所以高年级学生对“想到死亡，您很平静”的赞同度较低。

3.3 医学生与医护人员在癌症终末病人治疗态度上的差异源于缺乏临床实践

从表4 可以看出，医学生与医护人员对Q1 和Q3 这2 个问题赞同度比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在本次调查中，医学生对“Q1：对癌症终末期病人，应当淡化治疗，强调减轻痛苦和提供尊严”的赞同度评分明显低于医护人员赞同度评分，医学生对“Q3：癌症病人即便深受疾病的折磨，也要坚强地活下来”的赞同度评分高于医护人员赞同度评分。而医学生和医护人员对死亡态度的赞同度评分无明显差异（P＞0.05），这说明医学生在医学专业的理论学习阶段所受的教育对其死亡态度的形成具有一定的作用，但对死亡态度的理论认识并没有内化为自己的生死观，以致出现与医护人员相比对癌症终末治疗赞同度评分的不同。有研究[10]提及：对医学生来说，经历病人的死亡可能是临床医学最具挑战性的一个方面。从医学生到医护人员这一角色的转变过程，也正是将死亡态度的理论认识内化为自己生死观的过程，临床实践形式的死亡教育则可以很好地帮助医学生提升这部分能力，完成角色的转换。

医学生死亡态度关系到今后医学实践的各个方面，树立科学、理性、客观的死亡态度有助于提高医护人员的人文医学素养，有助于改善当下紧张的医患关系，是社会进步的体现[11]。米光明等[12]对1 393 名居民死亡态度的研究发现，有67.40%的人主张应在医学生中开展死亡教育，这说明不管是从医生本身还是从医生服务的对象来说，医学生的死亡教育是必不可少的。通过本次研究，我们发现不同背景的大学生对癌症终末治疗态度的赞同度评分无明显差别（P＞0.05），其中包括专业，也就是说医学专业与非医学专业学生对癌症终末治疗的态度是一致的，但是医学生与医护人员在癌症终末治疗的赞同度评分上有差异（P＜0.05），说明在医学教育上应该加强医学生的死亡教育。在医学生中，高年级的学生对癌症终末治疗态度赞同度评分更接近医护人员，说明在对医学生加强死亡教育的方向上，除了理论知识的学习，更多的应该是实践形式的死亡教育。

目前国内对医学生的死亡教育研究结果未实现教育化[13]，基于此现状和本研究的结果，笔者认为在医学教学中应当穿插死亡教育相关理论知识的讲授和实践活动的开展。理论知识的讲授可在医学专业课程的课堂上开展，比如教师可在课堂上就某一死亡案例向学生提出有关死亡态度的问题，引导学生正确认识死亡，促进其死亡态度的形成。实践活动开展的形式可以有以下几种：（1）在医学心理学、医学伦理学等人文医学的实验学时中，开展团体活动，比如在指导者的引导下进行有关死亡的思考，并完成相关作业，如“给自己写一封遗书”等；（2）社会服务：鼓励医学生以志愿者的身份参加临终关怀组织（如宁养院），通过与临终病人及其家属的沟通交流，认识死亡对于个体或家庭的影响，不仅可以提高医学生的职业道德感，而且可以帮助医学生认识和理解死亡；（3）临床实习：在医院的临床环境中，通过医患之间的沟通交流，通过亲眼看见死亡，进而思考死亡的意义和医生在病人死亡中的作用，帮助医学生在成为医生后能够理性给予临终病人及其家属心理上的支持和关于治疗方案的适当建议。