试论带教情境下肿瘤临床药师实践共同体中在培药师身份的获得

于芝颖，白向荣，游 蠡，黄 琳，封宇飞

（1.北京大学人民医院，北京 100044；2.首都医科大学宣武医院，北京 100053；3.华东师范大学教育学部，上海 200062）

“实践共同体”是由莱夫和温格在《情景学习：合法的边缘性参与》一书中提出的。实践共同体理论在教育领域常被用作理论框架，探讨学校及课堂教学的发展。实践共同体发展形式多样，如教师实践共同体、教学实践共同体、在线实践共同体等[1]。

2005年卫生部启动临床药师培训试点工作至今，临床药师培训已经进行了超过10年时间，临床药师培训涉及14 个专业。临床药师培训也是实践共同体的一种形式，在培训过程中接近“学徒制”的形式。

本文以带教情境下肿瘤临床药师实践共同体中在培药师身份的转变，论述在培药师如何完成从新手到熟手再到成熟的实践示范者的转变。为提升在培药师对于临床实践培训的认识，拓宽专科临床药师教学形式，进一步提升带教药师教学理论认识及教学水平提供了思路。

1 肿瘤临床药师实践共同体的组成、特点及要素[2-3]

实践共同体是对同一个问题感兴趣的个体集合，有着共同的关注点，在同一个实践活动中相互影响、共享共同确定的实践、信念和理解，追求一个共同的事业，提升自己在这一领域中的专业和技能的组织形态。

带教情境下肿瘤临床药师实践共同体，是肿瘤专业药师的集合，他们基于“追求完美的肿瘤药物治疗”的愿景走到一起。肿瘤临床药师来自不同单位，具有不完全相同的药学和工作背景，他们为完善肿瘤患者的药物治疗聚集到一起，树立“以患者为中心”的理念，加强团队合作意识，共同承担为肿瘤患者服务的责任。在肿瘤治疗学习实践中侧重于临床肿瘤的内科治疗，即以肿瘤发生机理与诊断等为基础，以较为常见的肿瘤病种为线索，以各类药物临床合理应用为目的，共同学习新知识并应用于临床实践，并且进行知识更新，建立共同的知识库。其具有共同的领域和共同实践的特点。

对于不同类型的肿瘤治疗，追求的治疗效果不同。对于追求的共同愿景为“完美”的治疗，对处于肿瘤不同阶段、不同年龄、不同社会认识状态的患者，对于“完美”的追求不同。肿瘤临床药师结合知识库与患者的不同社会、心理状态，完善患者治疗。例如，对于年轻的乳腺癌患者，治疗选择对患者生活品质影响小、不影响患者美观、有效率更高的药物；对年纪大的患者，关注患者的合并用药，减少药物相互作用，减少不良反应，提高患者治疗舒适度。

2 肿瘤临床药师实践共同体中在培药师身份的转变[4-5]

实践共同体建构过程中，学习者身份要完成一个转变的过程，即从初学者（新手）到熟手，再到成熟的实践示范者（老手）。

2.1 实践共同体中的新手

依据卫健委临床药师培训招生要求，肿瘤专科临床药师背景专业可以为临床药学、药学、药物制剂、药物分析、药物化学；学历从本科到博士均可；在医院药学部门从事药剂工作半年到两年不等。在培药师药学专业背景跨度较大，药学工作经历差异非常大。实践开始阶段，作为初学者，需要的知识储备更多集中于显性知识。背景知识是药理学、临床药物治疗学等。临床实践从事处方审核、处方点评等参与度不要求太高的工作，开始接触患者（病例）。新手接触患者主要考虑：什么病？治疗指南是什么？国内指南还是国外指南？用什么药物治疗？药物适应证、用法用量、禁忌证、不良反应是什么等。在这个阶段培训中，带教药师给新手的主要支持侧重于提供物质条件和必需的工作资源等实物方面的支持。新手在这一阶段的实践过程中，开始向熟手转变。这个转变过程具有以下几个特点：（1）新手只有在参与实践的过程中，其真正深刻的学习才会发生。面对病例（患者）觉得无从下手、无法工作的药师，原来的实践可能只局限于门诊药房、病房药房等调剂药师，或者审方药师，或者从事血药浓度监测的科研药师。由于没有参与实践，并没有发生深刻的学习。（2）新手需要先观察，做一些力所能及的辅助性工作，才能逐步加大参与力度，完成身份转变。当新手做一些辅助性工作时，对于工作中很多细节有所体悟，日后一旦自己“挑大梁”，原来干的那些活儿里面的默会知识便会派上用场。（3）新手可以向带教药师学习，也可以向同伴学习，很多时候向同伴学习甚至是更重要和主要的方式。

2.2 实践共同体中的熟手

熟手阶段着重培养在培药师临床思维能力。建立床旁PBL教学模式，让一组在培药师对同一患者进行病史采集、查体、分析、归纳、提出药物治疗方案、药物治疗监护计划等，每个在培药师充分提出问题和意见，然后教师进行总结。带教药师与在培药师建立统一的目标和行动。在治疗患者中需要了解患者的疾病状态、合并疾病、药物治疗情况、用药依从性、社会生活状况，要让在培药师认识到每个患者都是个体化的，具有动态性和矛盾性，各种因素都会影响患者的药物治疗效果。在这一过程中，带教药师要注重向在培药师多提问，与在培药师多交流，要求在培药师多听、多看、多想。在这一过程中，在培药师需要积累足够的知识，完善共有的经验库，对于共同事业产生认同，这种认同感不断丰富、发展。

2.3 实践共同体中的老手

这是个自律性极强、习惯性勤奋的群体。外在行为上，看到早上7 点多到医院，8 点查房，然后审核处方、管理患者、解答问题、开展用药教育、进行科学研究，晚上查资料、写文章等；内在心理上，加强对药学事业的追求，步调上与医疗团队一致，构建临床思维，具有开阔的视野，能将先进的医疗理念、技术与自身经验相结合。

3 肿瘤临床药师实践共同体中在培药师面临的问题

3.1 在培药师没有与实践共同体达成相同的愿景与目标

实践共同体之所以能成为共同体其基础是具有共同的愿景，成员目标、任务清晰，为完成共同的任务走到一起。但同时，实践共同体中的个体也有明显的个体差异。如果个体背景在实践中与集体相融合，有助于为个体与共同体提供共享的目标和身份，形成共同、一致的行动。与此相反，如果个体背景目标与共同体不能达成一致追求，个体目的“不纯”，例如“镀金”“结识人脉”，对于实践的目的不一样，只是想来旁听，不想完成实践，也不想参与治疗管理。即使在培药师具有合法的资格，但是拒绝使用共同体共同认可的标准参与实践，也是无法进行有效学习的。

3.2 在培药师忽视在共同体实践中互动学习的重要性

实践共同体不仅仅是具有相同兴趣爱好的群体，更重要的是共同实践以及在此过程中相互介入，形成共同的事业。在实践过程中，在培药师可能会产生两种相反的倾向，第一种是实践中过于“消极”，肿瘤临床实践注重案例实践，有的在培药师没有事先熟悉案例，掌握相关疾病的治疗指南，或者对于药物不熟悉，在临床实践中无法跟上共同体中其他成员的进度，或者发言跑题，偏离了实践中探究的主题，严重耽误大家的时间；与此相反的另一种情况是，一些在培药师过于“积极”，在没有达到“熟手”之前，不甘于处在“边缘性”位置。他们见到临床案例就迫不及待准备材料，积极参与临床讨论，但是由于知识储备不足等各种原因，不能切中主题，这同样也减弱临床实践效果。

3.3 在培药师难于理解默会知识

实践共同体的特点之一是建立共同的知识库。知识库中，知识的类型可以分为两类：显性知识和默会知识。显性知识指可以运用言语、文字或符号的方式加以表达的知识。此外，还存在另一类不能或很难用言语、文字或符号表达的知识——默会知识。

默会知识支配着整个认知活动，是人们获得显性知识的“向导”。在实践共同体中，显性知识是通过人们学习过程获得的，默会知识则是通过身体感官或理性直觉获得。在实践共同体中，显性知识主要通过教学活动传递，而显性知识要获得，需要默会知识的应用。在实践共同体中，存在着带教药师的默会知识，也存在着在培药师的默会知识；既有具体教学内容的默会知识，又有人文知识、社会知识等有关的默会知识；既有带教药师学习行为的默会知识，也有师生交往和学生交往之间的默会知识。对于这种大量存在的默会知识要给予充分关注，会帮助解决实践中的教学难点。带教药师帮助在陪药师反思在实践中的默会知识，使在陪药师从显性观点和想法中分析自己使用的默会知识。另外，在实践共同体中，也存在其他参与者在实践活动中大量随机的相互交流和切磋。这种相互交流、切磋对于个体所产生的影响具有以下特征：不能够详细描述，也不能通过制订一定规则加以传递。这种默会知识的传递靠的是带教过程中个体无批判地模仿被习得和消化。因此，默会知识还具有情境性、文化性和层次性特点，是一种无意识的知识。

针对在培药师容易出现的问题，在带教实践中带教药师需要引导、强化在培药师与共同体成员之间的身份认同。学习不是发生在个体中，更主要发生在参与性框架中，愿景、互动学习和默会知识这3 个方面是框架的根本，共同体参与更强调“向心性”参与，以愿景为目标，互动学习为手段，默会知识为难点，在实践中利用观察法、分析法、访谈法提高在培药师对于实践共同体本质信念的认同，从自发到自觉完成身份获得过程。

4 结语

肿瘤临床药师实践共同体在培药师身份的变化是沿着“新手”“熟手”到“老手”的轨迹，从“合法的边缘性参与者”逐步成为“成熟的实践示范者”。国家统一的临床药师培训时间为一年，而药师的成长不可能在这么短的时间内一蹴而就。因此，培训更侧重于让在陪药师认识、理解、习得身份发展、成熟的轨迹。一年的学习中，重点在于引领“新手”习得向“熟手”转变的思路与方法，“师傅领进门”，后续的路程还很长。实践共同体中在培药师认知的变化，也是一个螺旋形上升的过程。有效实践、有共同的愿景、积极互动、默会知识的传递与领悟贯穿于“新手”到“老手”的成长过程与身份获得中。