后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗方法的现状与进展

任京天(综述)，李 威，邵德成(审校)

(河北医科大学第三医院关节三科，河北 石家庄 050051)

后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是维持膝关节稳定的重要结构之一，其胫骨止点撕脱骨折为特殊类型的PCL损伤[1]，临床上发生率较单纯PCL损伤高，可能与PCL强度较大有关，国内外学者们对此进行了大量的实验设计和临床研究，目前临床诊断技术已逐步完善，在临床诊断明确的基础上，根据骨折的类型和移位情况选择保守或不同方式的手术治疗，已取得了较好的临床效果，学者们对PCL胫骨止点撕脱骨折的不同手术方式和不同内固定材料进行了系统的研究，虽然意见尚不统一，但也取得了显著的成效。本文就PCL胫骨止点的解剖特点、损伤机制、临床诊断方法、治疗原则及手术方式的选择等问题进行展望。

1 PCL的解剖及损伤机制

PCL起自股骨内髁的外侧壁，向后内侧止于胫骨髁间嵴后方的斜坡面上，是维持膝关节旋转功能、屈伸活动和平衡的重要结构之一，是膝关节最主要的静力稳定因素，承载了85%～100%的后移力量。其平均长度约38 mm，直径约13 mm，中部最窄，呈扇形向两侧延伸[2]。在胫骨近端的后侧，内外侧平台后缘之间有一陷窝，是胫骨髁间嵴向后侧坡面的延伸，直至后侧胫骨平台平面以下1～1.5 cm，此陷窝为PCL在胫骨的附力点。

PCL胫骨止点撕脱骨折是一种特殊类型的PCL损伤，关于其具体发生率在膝关节外伤中无明确的统计学报道，但近期报道中，PCL胫骨止点撕脱骨折的发生率越来越高，可能与现在机动车交通事故多发有关，尤其在摩托车事故中[3]。临床研究表明，成人前交叉韧带实质部断裂的发生率要明显高于胫骨止点撕脱骨折，而PCL则相反，撕脱骨折的发生率要高于实质部断裂，可能与PCL强度及坚韧性大于前交叉韧带有关，在前后位应力作用损伤机制下，70% PCL损伤发生于胫骨端，表现为胫骨端撕脱骨折，如果撕脱的骨折块较大，累及侧方会造成胫骨平台骨折，累及前方会造成整个髁间隆起的骨折，而最常见的是撕脱骨折仅累及陷窝底部的骨质部分，即PCL胫骨止点撕脱骨折；15%损伤发生在股骨侧，表现为韧带于股骨末端的断裂；15%的损伤在韧带中部，即单纯后交叉韧带断裂。

赵金忠[4]认为PCL胫骨止点撕脱骨折的机制与单纯PCL实质部断裂的机制相似，为胫骨近端前侧受到向后的直接作用力所致。这种类型的骨折通常发生于成年人身上，可能与成年人容易遭受此特殊应力有关，对于PCL胫骨止点撕脱骨折，临床中缺乏良好的间接复位措施，骨折移位的程度通常反映了在损伤发生时胫骨平台相对于股骨后移的程度。在成人膝关节复合韧带损伤中往往伴有PCL胫骨止点撕脱骨折，其损伤机制多种多样，如剧烈运动撞伤、高空坠落伤、车祸伤等。

PCL胫骨止点撕脱骨折损伤机制分为两种: ①前后位方向的应力损伤，膝关节处于屈曲状态，胫骨近端突然受到向后方向作用的暴力，如车祸中胫骨近端直接撞击在挡板或仪表盘上或跌倒后胫骨近端撞击在坚硬的地面上，这种应力作用下大多导致单纯的PCL胫骨止点撕脱骨折；②过伸位应力损伤，PCL受到损伤最主要的动作是膝关节处于过伸位时，胫骨近端前方受到后向的应力，使膝关节过伸、胫骨后向移动，PCL所受的张力较大，从而导致撕脱骨折，如被重物砸中胫骨近端前方时。将PCL胫骨止点撕脱骨折归纳为仪表盘损伤(一种强烈的后向力量作用于胫骨，导致膝关节向后部移位)、膝关节过伸位应力损伤、膝关节后部旋转损伤。

2 临床表现及诊断方法

急性PCL胫骨止点撕脱骨折可导致PCL的连续性中断，从而导致膝关节屈曲旋转不稳、膝关节侧方活动加大、膝关节过伸和过曲等症状[5-6]。临床上急性期常常表现为膝关节后侧肿胀、疼痛、有皮下淤血、负重行走困难，由于急性期患者难以弯曲膝关节且膝关节疼痛肿胀明显，后抽屉试验通常无法检查，待肿胀和疼痛减轻后再行后抽屉试验检查，阳性率较高。急性PCL胫骨止点撕脱骨折的疼痛肿胀症状在创伤后1个月左右大部分都会消失。陈旧性PCL胫骨止点撕脱骨折主要临床表现为膝关节后向不稳[5-6]，阻碍膝关节后方保持直线的能力，同时髌骨和髌腱充当抵抗后移的力量，导致髌股关节面压力明显增高，长期发展会导致半月板损伤和膝关节退行性变加快，造成髌股关节炎和胫股关节炎[7]。

临床上对疑有PCL胫骨止点撕脱骨折的患者先行膝关节正侧位X线片有助于诊断，对X线片检查有疑似者，应作膝关节CT+三维重建或MRI检查，膝关节CT+三维重建检查更能清楚看到是否有撕脱的骨折块，X线及CT+三维重建可明确其诊断及撕脱骨折处的损伤程度。膝关节MRI具有最高的诊断价值，不仅能够对撕脱骨折本身诊断，还能清楚了解撕脱骨折块与后方关节囊的关系，并且能够发现是否存在关节内半月板、软骨和其他结构的损伤，以便进一步来指导临床治疗。

3 PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗原则

目前学者们对 PCL 胫骨止点撕脱骨折的治疗指征意见尚不统一。大部分学者认为PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗原则应根据撕脱骨折分型来决定，目前最常用的是Meyers-Mckeever分型[8]，Ⅰ型为撕脱的骨折无明显移位；Ⅱ型为撕脱的骨折在一端有连接，另一端移位的悬吊骨折；Ⅲ型为完全分离移位的撕脱骨折。对于Ⅰ型骨折，因为骨折没有移位，骨折部位稳定性良好，学者们大都支持保守治疗，使膝关节处于伸直位，在胫骨近端后侧用一个垫托，向前支撑胫骨，给予支具固定6～8周。而对于Ⅱ型或Ⅲ型骨折，学者们大都认为不恰当的非手术治疗有可能造成骨折块的进一步移位，而移位的骨折不能正常愈合，如不及时行骨折复位固定，常遗留膝关节疼痛、反复积液、膝关节后向不稳进一步导致创伤性关节炎等并发症，因此对于Ⅱ型或Ⅲ型的撕脱骨折，通常使用手术治疗以便更好地恢复PCL的功能[9]。

赵金忠[4]认为PCL胫骨止点撕脱骨折损伤分为急性期和陈旧期，在急性期，由于PCL胫骨止点撕脱骨折是一个准关节外骨折，膝关节的后纵隔和后室滑膜是封闭的，在撕脱骨折发生后，膝关节后方的骨块与骨床之间往往形成一个封闭的血肿区，随着血肿的机化和骨化，可能发生骨块与骨床之间的纤维连接或骨折愈合，另外，在撕脱骨折附近，有来自后方关节囊和后纵隔的丰富血供，为骨折的愈合创造了有利的环境，撕脱骨折愈合情况主要与骨折块分离和移位的程度有关，撕脱骨折移位为围5 mm(3～7 mm)可以试行保守治疗，保守治疗方法相同，骨折移位为围10 mm(8～12 mm)，如果不复位撕脱骨折块，骨折与骨床可能会骨性连接，但是PCL就会变得相对松弛，膝关节会有2 °左右的后向不稳定，建议手术复位固定。陈旧期指的是伤后超过6周的撕脱骨折，此时创伤炎性反应、血肿等已经基本消退，膝关节的后向松弛度也基本定型，如果骨折不愈合，再行保守治疗往往也难以达到愈合。治疗方案要结合患者的症状和膝关节后向松弛度来决定。屈膝受限的患者，排除膝关节前室的黏连，一般因为骨块较大、膝关节后室积血纤维化、后室内容物增多引起。如果屈膝受限对日常生活影响明显，也建议手术治疗。如果膝关节松弛度为围5 mm，建议继续保守治疗，如果膝关节松弛度为围10 mm，则建议手术治疗。

Nakagawa等[10]认为新鲜PCL撕脱骨折的治疗取决于撕脱性骨折移位的程度。如果撕脱性骨折移位的程度为轻度，一般采用保守治疗，同样使用支具或石膏固定。而手术是对骨折明显移位和胫骨后向不稳定的患者进行的。对于陈旧性的PCL胫骨止点撕脱骨折，如有PCL不稳定的患者应行手术治疗。

4 手术方法及内固定物

目前临床中的手术方法主要包括切开复位内固定和关节镜下复位内固定[11-12]。较早的手术方法是通过腘窝“S”形入路或者膝后内侧倒“L”形入路等行骨折切开复位内固定[13-14]。近年来，关节镜技术和设备越来越先进，国内外学者们更倾向于采用关节镜微创治疗 PCL 胫骨止点撕脱骨折[15-16]。

对于PCL胫骨止点撕脱骨折切开复位内固定手术方式，最常用的是腘窝“S”形入路和膝后内侧倒“L”形入路对于PCL胫骨止点撕脱骨折行切开复位内固定手术。其中最经典的手术方法为腘窝“S”形入路切开复位：患者取俯卧位，麻醉满意后，止血带驱血，在膝关节后方作一轻度弧形手术切口，起自股二头肌上方外侧，切口斜向经过腘窝后方，于腓肠肌内侧头转向下，向下稍延长切口，将皮瓣连同其皮下脂肪翻转，在小隐静脉于小腿中线向上走形时，辨认小隐静脉，静脉外侧是腓肠内侧皮神经，紧靠小隐静脉外侧切开腘筋膜，向近端逆行追踪腓肠内侧皮神经至其在胫神经的起点，腓总神经沿股二头肌后缘走形，由近端向远端游离出腓总神经，腘静脉从下方进入腘窝时位于腘动脉内侧，牵开构成腘窝边界肌，可显露后关节囊的不同部位，暴露PCL撕脱骨折。腘窝“S”形手术入路视野暴露清楚，能做到解剖复位，对关节内损伤较小，但是手术切口较长，膝关节后方瘢痕挛缩等并发症发生率较高，患者恢复较慢，手术中有损伤后方神经、血管的可能。

目前临床中应用最多的是膝后内侧倒“L”形手术入路：患者取俯卧位，麻醉满意后，给予止血带，取膝后内侧倒“L”形切口，长4～5 cm，切开皮肤、皮下、保护腓肠内侧皮神经，切开深筋膜，暴露腓肠肌内侧头和鹅足肌腱，钝性分离，将腓肠肌内侧头、神经、血管向外侧牵开，可直接到达关节囊后壁，以胫骨髁间嵴为中线纵行切开关节囊，显露撕脱的骨折块[17]，该入路手术创伤小，技术难度相对较低，操作较简单，神经、血管损伤的风险小，关节功能恢复较快，但是后内侧小切口“L”型入路视野暴露不如腘窝“S”形手术入路清晰。

在任何情况下，做膝关节后方手术切口，都会损伤关节囊，在手术操作中有潜在的神经血管损伤的可能，切开后关节囊会形成瘢痕愈合和关节囊挛缩，这些操作不可避免地对膝关节术后的功能恢复带来影响。然而切开复位固定手术操作相对技术难度低且容易掌握，固定疗效可靠，手术风险可控[18]，目前仍是基层医院主要治疗该骨折的方法。

有研究报道，11例患者采用腘窝“S”形入路，13例患者采用膝后内侧倒“L”形入路，骨折块大的选择可吸收螺钉，骨折块小的选择钢丝或2号强生肌腱线固定，术后平均随访时间10个月，优良率达95.8%。Chen等[5]报道了通过膝后内侧倒“L”形手术入路，采用齿状板和空心拉力螺钉固定骨折块的21例患者，术后平均随访时间6个月，膝关节功能恢复均良好。Joshi等[19]报道了14例患者采用膝关节后方入路，使用松质骨拉力螺钉固定撕脱骨折块，术后平均随访时间13.5个月，骨折均愈合，疗效满意。

近年来，随着关节镜技术的发展，国内外学者更倾向于使用关节镜微创治疗PCL胫骨止点撕脱骨折。关节镜下手术创伤小，恢复快，目前对于关节镜下微创治疗PCL胫骨止点撕脱骨折的不同入路比较的报道尚少，不同手术入路的选择对此类骨折治疗效果的影响也有待进一步研究，基本的手术入路为膝关节前内侧、前外侧入路，后方入路根据个人习惯有双后内侧入路、极高后位入路、后内侧和后外侧入路等，多入路操作对关节镜医生手术技术要求比较高，关节镜操作学习时间较长，在早期操作风险较大。关节镜下PCL胫骨止点撕脱骨折的手术方式也有很多，有单隧道[20]、双隧道[21]、“Y”形隧道[4]等，不同手术方式各有利弊。

PCL 胫骨止点撕脱骨折复位后可以根据撕脱骨折块的大小、不同方式的手术入路以及术者对内固定物掌握操作技术的熟练程度，可选择合适的内固定物，最常用的内固定材料有半螺纹空心拉力螺钉、可吸收螺钉、高强度缝线和钢丝等[22]。较大的骨块可以使用半螺纹空心拉力钉加用垫片，临床固定效果牢固可靠，可以尽早进行功能锻炼，但是对于较小的骨块，不能使用螺钉固定，而且螺钉需要二次手术取出，膝关节术后发生黏连和僵硬的可能性较大，术后膝关节功能恢复较慢。对于经济条件允许的，可以使用可吸收螺钉，避免了二次手术取出内固定，但是存在可吸收螺钉置入相对困难，术中有存在断钉的可能，固定强度相对较低，不利于早期康复训练等问题。而对于较小的骨折块及合并韧带不全撕裂的患者，可以使用带线锚钉固定，锚钉上的缝线可以和韧带缝合并编织，加固韧带的强度，合并小的骨折块一同固定在骨隧道中。最后也可以使用钢丝或者高强度缝线固定，对于骨折块的大小相对来说比较灵活，并且手术操作相对较简单，但是钢丝拧紧后存在钢丝切割孔道或骨折块从而导致固定松弛的可能，并且存在钢丝易折断及骨折愈合后钢丝取出困难等问题，而高强度缝线不用二次手术取出内固定物，也不会对骨隧道造成切割，但是缝线的固定强度相对来说较低，也存在缝线断裂的可能，不利于早期康复锻炼。

Yoon等[21]报道了18例PCL胫骨止点撕脱骨折，采用关节镜下缝合桥内固定技术，术后平均随访时间24 个月，骨折均愈合，膝关节功能满意。有学者设计了经双后内侧入路行关节镜下复位撕脱骨折，采用了“Y”形骨隧道和纽扣旋转技术进行骨折复位固定的方法，于2005年报道了33例急性PCL胫骨止点撕脱骨折的患者采用此方法固定，术后平均随访时间6个月，骨折均愈合，膝关节功能恢复良好，效果可靠。杨波等[23]报道了56例患者行关节镜下orthocord线和钢丝缝合固定撕脱骨折，其中24例患者获得有效随访，随访时间1年以上，膝关节功能恢复良好，患者均获得满意疗效。

5 小结及展望

随着关节镜微创技术的发展，对PCL胫骨止点撕脱骨折行关节镜微创手术是发展趋势，与切开复位内固定相比，其优势在于：①手术创伤小，减少与手术操作相关的损伤，术后疤痕小，膝关节发生黏连和僵硬的可能性较小，疼痛轻，恢复快，愈合良好，有利于早期功能锻炼，患者也易于接受；②关节镜下的手术视野可以克服开放手术的盲区，能够全面观察到关节内各种结构的损伤，并且可以同时清除掉落的软骨碎片和血凝块，还能有效地处理关节内半月板和其他韧带的损伤；③关节镜器械的使用也越来越方便、简洁，镜下能基本保证骨折的解剖复位，并且还可以判断骨折块固定后的稳定程度，以及前后交叉韧带的张力及稳定性是否正常，这对术后康复及功能锻炼尤为重要[24-25]。但是应用关节镜下操作相对困难，需要很熟练的关节镜技术，在早期，由于关节镜器械的使用不熟练，关节镜下复位固定手术风险较切开手术要大，而且对于移位明显或粉碎的骨折，有时关节镜下复位困难，此时骨折块不要强行关节镜下复位，因为有可能对膝关节后方的神经血管造成损伤，必要时可添加后方小切口进行切开复位。所以现在对于PCL胫骨止点撕脱骨折首选治疗方式是关节镜下治疗，必要时可添加膝关节后方小切口辅助复位，既能够保证手术的安全，也能保证手术的疗效。PCL胫骨止点撕脱骨折的内固定物的选择种类繁多，任何一种内固定物均有其利弊和适应证，手术当中应当根据骨折块大小及术者对于内固定物掌握操作熟练程度的不同来选择，目前临床中还是应该尽可能选择不需要二次手术取出的内固定物或可以在关节镜下取出的内固定物，以减少二次切开手术对后方关节囊造成的损伤，如使用可吸收螺钉、高强度缝线或悬吊钢板等具有良好的固定效果。