一例ECMO 联合俯卧位通气治疗重度ARDS 患者的护理

汤玉梅 方业香 李娟

（安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230088）

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome ，ARDS)是由心源性以外的各种内、外致病因素导致的急性、 进行性的呼吸困难。 重症ARDS 患者的病死率在40%～50%[1]。 体外膜肺氧合(extracor poreal membrane oxygenation，ECMO) 分 为VV-ECMO 和AV-ECMO 两种，是将体内的静脉血引出体外， 经过膜肺氧合器氧合后注入动脉或静脉系统，维持人体脏器组织氧合血供。 俯卧位通气通过改变膈肌的运动方式和位置，利于引流分泌物，减少纵隔和心脏对肺的压迫，增加功能残气量，改善肺依赖区的通气血流灌注，改善胸壁的顺应性。 有研究[2]表明俯卧位通气能够降低重度ARDS 患者的病死率。我科应用VV-ECMO 联合俯卧位通气成功救治1 例因溺水致重度ARDS 患者，现报告如下。

1 病例简介

患者男性，年龄51 岁。2019 年7 月20 日因车祸伤后溺水10 h，被他人救起后神志昏迷，心跳呼吸停止立即行心肺复苏半小时后送入当地医院。 入院时查体：神志昏迷，GCS 评分5 分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm,对光反射消失，体温39.5 ℃，心率129 次/分，呼吸38 次/分，血压80/53 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺可闻及湿啰音，双下肺呼吸音低。 右侧上下肢肌力0 级，左侧上下肢4 级。 血氧饱和度进行性下降，立即予气管插管机械辅助通气。 模式A/C，VT 380 mL，氧 浓 度 （FiO2）100%，PEEP 10 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）， 血氧饱和度80%～85%，PaO2/FiO2氧合指数小于100。 临度诊断：重度ARDS。 请求我院救助，立即在当地实行ECMO 治疗。 行经右股静脉及右颈内静脉置管VV-ECMO 体外膜肺氧合治疗。上机后转速3 250 r/min，血流3.47 L/min，气流量4 L/min， 水箱温度37.1 ℃， 患者氧饱和度达90%～95%；于入院第2 日成功带机转入我科。 辅助检查：X线双肺实变影。 血气分析：pH 7.25，PCO240 mmHg，PO250 mmHg，Na+145mmol/L。 K+3.8mmol/L，GLU 16 mmol/L，BE -9.7 mmol/L。 多学科会诊给出ECMO联合俯卧位通气治疗方案。 入院第3 日患者开始实施俯卧位通气配合抗凝、维持循环、维护管道、纤维支气管镜肺泡灌洗、深度镇静镇痛、营养支持、防治感染、康复神经等治疗护理措施。 经过10 天的ECMO 辅助、5天的俯卧位通气及综合治疗，患者于入院第11 日经科室ECMO 团队评估后撤除ECMO 辅助治疗。 1 周后患者神志清楚顺利撤除呼吸机，于入院第24 日转院康复治疗。

2 护理

2.1 ECMO 治疗期间护理

2.1.1 血泵观察 右股静脉及右颈内静脉插管与动、静脉管道连接完成后， 台上、 台下分别检查核对管道，确保无误后，先打开静脉管道钳，启动ECMO 泵至转数在1 500 r／min 以上，再打开动脉管道钳(以防止血液逆流)，ECMO 开始运转[3]。 密切观察血流量，如引血不畅，可见管路抖动及血量下降，可下调血泵转速。 本例患者ECMO 治疗全程维持血泵转速在2 500～3 500 r/min。 记录血泵转速及流量，患者治疗期间血泵运行无异常杂音，氧合器无渗漏。

2.1.2 凝血功能监测及护理 出血和血栓形成是ECMO 治疗常出现的并发症。 患者需要采取全身肝素化的方法进行抗凝治疗， 并且机器运行过程中血液与异物表面接触血小板活性物质释放和凝血因子被消耗易发生出血和形成血栓。 密切观察右颈内静脉和股静脉插管处纱布及穿刺部位有无出血、渗血，胃液尿液有无血性液体。 采用科室制定的ECMO 观察表记录患者一般情况。 内容包括血糖、活化凝血时间（ACT）、肝素量、尿量、活性药物使用等。 每小时记录1 次； 每4 h 监测ACT；ACT 维持在180 ～220 s，每4 h 监测活化部分凝血活酶时间（APTT）， APTT 维持在60～80 s，每天检查血常规，血小板维持＞50×109/L。置管前静脉注射负荷剂量肝素100 U/kg，ECMO 运行期间持续微量泵入肝素30～60 U/kg·h。 根据检验结果，调节肝素剂量或及时输血输血小板。

2.1.3 ECMO 管路护理 置入颈内静脉及股静脉用外科缝合线固定至穿刺点10～15 cm，用无菌纱布覆盖，自穿刺日起用记号笔标记。 每班检查导管位置和固定情况并记录。 更换体位前先检查管路情况，防止管路牵拉并注意保护管路，防止滑脱。 预防患者拔管，应用镇静镇痛剂如丙泊酚、力月西、右美托咪定、瑞芬太尼等使患者平静， 每班评估疼痛及镇静程度评估表（RASS）评分，根据需要调整镇静剂量。

2.1.4 循环系统监测及护理 留置左颈内静脉和左桡动脉置管， 监测中心静脉压(CVP） 和平均动脉压（MAP）。ECMO 治疗期间，MAP 是反映患者重要脏器和组织血供的重要指标。 因此要求MAP 维持在60～70 mmHg，CVP 维持在5～12 cmH2O。 每4 h 归零1次。 观察监测的结果和压力的波形，监测过程中对数据有疑问时， 随时归零， 检查导管内有无空气和血块，及时发现及时处理。 常规留置导尿管，严密监测每小时尿量；保持尿量＞30 mL/h。 同时观察尿的颜色及性状；患者ECMO 上机第5 天出现浓茶色尿，提示可能出现溶血，立即汇报医生，静脉滴注5%碳酸氢钠注射液以碱化尿液。

2.1.5 预防栓塞 入院评估深静脉血栓评估表， 评分14 分属于高风险，3 天评估1 次。 每班测量左右髌骨上缘15 cm 处大腿腿围和髌骨下缘10 cm 处小腿腿围。 患者左侧大腿腿围54 cm,小腿腿围39 cm，右侧大腿腿围53 cm， 小腿腿围38 cm, 双侧下肢腿围差异＞1 cm，及时汇报医生，行床旁B 超进一步检查。每班交班记录下肢足背动脉波动情况、足趾末梢温度。抬高下肢20～30 ℃，下肢气压治疗2 次/天。

2.2 俯卧位通气护理

2.2.1 操作方法 给予患者充分的镇静镇痛， 使用重症监护疼痛观察工具（CPOT）镇痛评分0 分， RASS评分-4～-3 分，暂停肠内营养。 患者左侧、右侧各2名医护人员，头侧1 名护理人员。 开始前清理气道及口鼻腔分泌物，理顺各管道，撤除胸部电极片，头侧护理人员固定好气管插管。 将患者向右侧整体平移，保证患者四肢闭拢前提下，再向左侧取俯卧，立即予右侧胸部面下放入软枕抬高右侧颈胸部， 头侧人员将患者头向右侧， 患者呈右侧俯卧位， 保持气道通畅。 左侧下颌、颧骨等受压点予泡沫敷料保护性应用双下肢膝关节处放入软枕，四肢取功能位。 最后予背部放置电极片行心电监测， 根据情况妥善固定各管道，2 小时更换为左侧俯卧位。

2.2.2 预防压力性损伤 俯卧位通气治疗需要患者长时间保持俯卧的体位，极易发生压力性损伤[4]。 因此每班交接时检查皮肤状况， 及时行Braden 评分，评分≤12 分属于高风险。 应用气垫床减压， 每2 h 翻身， 予赛肤润涂抹受压处， 翻身后梳理管道，ECMO管路、尿管二次固定均从背后穿出，胃管、气管插管从侧卧位固定。 易受压部位下颌、颧骨等处予泡沫敷料保护应用，双下肢膝关节处放入软枕。 协助患者取舒适体位， 保持肢体功能位。 遵医嘱予人血白蛋白20 g/d 静脉滴注纠正低蛋白血症。 通过实施以上措施，患者未发生压力性损伤。

2.3 加强气道管理 保持呼吸道通畅， 每2 h 翻身扣背。 振动排痰每日2 次，按需吸痰，严格执行无菌操作，使用密闭式吸痰管，每日更换。 遵医嘱予氨溴索45 mg 每8 h 静脉推注1 次， 乙酰半胱氨酸+阿米卡星雾化吸入每日2 次。 观察患者痰液性状、 颜色及量， 呼吸管路吸入端监测湿化温度维持在37 ℃，根据情况调节呼吸机湿化程度。 更换俯卧位后，增加振动排痰次数，有利于痰液及分泌物流出。 在头部下方垫吸水护理垫以防止床单位潮湿， 排痰结束后及时吸净痰液。 根据血气结果及患者生命体征情况及时调节呼吸机参数，间断予肺复张。 协助医生行床旁纤支镜检查，及时调整到合适的负压，操作全过程密切观察患者生命体征及血氧饱和度，预防并发症。

2.4 营养支持 在俯卧位开始前1 h 暂停使用肠内营养，俯卧位结束后检测胃残余量，鼻饲营养时预防患者出现返流、呕吐、误吸等并发症。每4 h 监测胃潴留量1次，每8 h 监测气囊压力1 次，维持在20～30 cmH2O。予白蛋白20 g/d 及氨基酸、脂肪乳等静脉营养，以及时补充热量、蛋白、脂肪等营养物质。 及时监测血糖，应用胰岛素泵使血糖控制在10 mmol/L 以下，定期检测患者各项生化指标。

2.5 感染护理 由于使用ECMO 治疗的患者病情重、抵抗力弱，治疗及监测所需管路多，且有大量侵入性操作，易继发感染。 在插管、更换敷料、拔除管道、吸痰等操作时严格执行无菌操作，发现任何感染征象，及时进行痰和血细菌培养，监测体温、血常规及降钙素原等指数， 根据细菌药敏试验结果更换使用抗生素。加强基础护理，保持室温在25～26 ℃,相对湿度在50%～60%。采取单间负压层流隔离病房单间隔离，限制人员进入；地面、物品表面应用500～1 000 mg/L 的次氯酸钠溶液进行消毒擦洗，加强手卫生，每8 h 口腔护理1 次，使用密闭式吸痰管，及时倾倒呼吸机管路冷凝水，预防呼吸机相关性肺炎发生。

3 小结

通过对该例因溺水致重度ARDS 患者应用VVECMO 联合俯卧位通气的技术， 成功地挽救了患者生命。 在此期间，精心实施血泵观察、凝血功能监测及护理、ECMO 管路护理、 循环系统监测及护理、预防栓塞，镇静镇痛、精心安排俯卧姿态，并且成功实施气道管理、 营养支持、 预防压力性损伤和感染护理，在尽心尽力救治患者争取最佳治疗效果的同时，将医疗风险降至最低，是护理的重要环节。