2 例隐球菌性脑膜炎合并颅内高压患者持续腰大池引流的护理

杨慧 王利

（天津市海河医院, 天津 300350）

隐球菌性脑膜炎（cryptococcus meningitis）是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性和慢性炎性疾病， 是中枢神经系统最常见的真菌感染。 隐球菌主要通过呼吸道、消化道和皮肤接触等三大渠道侵入人体。其中呼吸道是最危险的途径，在肺部形成病灶后经血液循环播散于脑膜。20～40岁青壮年最常见，预后严重，病死率高达50%[1]。 临床表现主要为间歇性头痛、视物模糊、恶心、呕吐伴低热、周身不适、精神不振等非特异性症状。 高颅压是隐球菌性脑膜炎患者死亡和预后不佳的主要原因之一。 持续腰大池引流术可有效缓解颅内高压，缩短病程，改善预后，为隐球菌性脑膜炎患者进一步抗真菌治疗争取宝贵时间。我科于2017 年9 至11 月收治2例隐球菌性脑膜炎患者， 均经神经内科抗真菌治疗后仍持续颅内高压， 转入我科后在继续应用两性霉素B、氟康唑等抗真菌治疗的前提下行持续腰大池引流术，效果良好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍 本组2 例患者， 均由神经内科转入，男女各1 例，年龄分别为26 岁和35 岁，住院时间分别为311 天和234 天。2 例患者脑脊液检查示隐球菌墨汁染色和真菌培养均为阳性。 患者主要临床表现为头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征、颅内压增高，脑脊液压力280～330 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），其中1 例患者出现视物模糊，重影。经积极治疗，腰大池置管持续引流时间分别为118 天和90 天，分别行腰大池引流穿刺次数为7 次和6 次，平均16.8 天和15 天换管。 脑脊液感染得到有效控制且脑脊液蛋白、葡萄糖指标均合格给予积极性腰大池腹腔分流术，2 例患者均好转出院。

1.2 持续腰大池引流术方法 患者取侧卧位， 以腰3～腰4 或腰4～腰5 的椎间隙为穿刺点， 局部麻醉满意后用硬膜外麻醉穿刺针穿刺， 见脑脊液流出后置入硬膜外导管至蛛网膜下隙约3～5 cm， 观察管内脑脊液流出通畅后，给予妥善固定体外导管，导管外连接一次性颅脑引流装置， 装置高度固定在外耳道上10～15 cm 处，防止过低导致过度引流引起低颅压，过高引起脑脊液反流而致颅内感染。 腰大池引流管留置10～15 天，到期更换椎体间隙，重新留置。

2 护理

2.1 腰大池引流管护理

2.1.1 妥善固定引流管， 保持引流通畅 腰大池引流管穿出皮肤后用有边型美皮康覆盖穿刺点处， 再用6～7 张水胶体敷料由穿刺点沿引流管走形逐一无张力固定体外导管至肩部[2]，从肩侧伸出引流管接三通连接一次性颅脑引流装置挂床头输液架上，引流管出口高于侧脑室10～15 cm。 床尾悬挂预防非计划性拔管的警示标识，给予宣教告知，告知患者坐起或外出检查时予夹闭引流管，放置合适位置，防止引流管牵拉造成导管滑脱。 同时，密切观察引流管走形，防止管路打折受压，保持引流通畅。2 例患者均未出现非计划性拔管现象以及因管路打折受压而引起的引流不畅。

2.1.2 观察和记录脑脊液的量、 颜色和性质 正常情况下，成人每日可产生无色透明脑脊液量约500 mL。引流管留置期间密切观察引流速度， 以保证腰大池引流安全性，引流不可忽快忽慢，防止低颅压或管道堵塞。注意观察脑脊液颜色及有无絮状物， 发现异常及时通知医师。此2 例患者每日引流量约200～430 mL，其中1 例患者自行抬高床头后未调节引流装置的高度，造成1 h 内脑脊液引流量达100 mL 后出现头痛， 护士及时发现通知医师给予放低床头后，头痛症状逐渐消失。 2 例患者脑脊液在腰大池引流过程中均反复出现絮状物，及时通知医师，遵医嘱指导患者床上更换体位，协助医师在无菌条件下用生理盐水冲洗引流管，2例患者未出现因导管堵塞而拔除导管的情况。

2.1.3 预防感染 病室内每日晨起通风30 min，减少探视和人员流动。 床旁交接，班班观察穿刺点处皮肤有无红肿、脑脊液渗漏、导管弯折及有无脱出现象并做好记录，出现异常情况及时报告医生立即处理。 当穿刺点处敷料外侧可见有渗液后及时给予换药，否则一般5～7 天换药1 次，如有污染随时更换。三通接口处用无菌纱布包裹。 本组患者因持续腰大池引流术前反复多次行腰椎穿刺术，椎间隙穿刺点处皮肤愈合差，1 例患者在腰大池引流过程中出现穿刺点皮肤红肿化脓而造成逆行感染，体温升高达38.4 ℃，给予更换椎间隙重新腰大池引流及积极抗炎治疗后感染得到有效控制。

2.1.4 并发症护理

2.1.4.1 脑脊液引流不畅 患者脑脊液中蛋白高，易产生絮状物而堵塞腰大池引流管， 发现引流不通畅时可在无菌操作下用5 mL 注射器抽取少量生理盐水适当冲洗，但不可抽吸，以免损伤马尾神经。2 例患者脑脊液在腰大池引流过程中均反复出现絮状物，加强巡视，在堵塞导管引起引流不畅后，协助医师及时在无菌操作下适当冲洗导管， 有效解决引流不畅问题。 并指导患者适当床上翻身更换体位。

2.1.4.2 穿刺部位脑脊液漏 患者反复在腰3～腰4 或腰4～腰5 的椎间隙留置引流管，椎间隙组织愈合差，2 例患者在置管期间均产生过脑脊液漏。 嘱患者去枕仰卧，穿刺点部位皮肤消毒后美皮康敷料覆盖，外用腹带加压包扎， 有效保护穿刺点处敷料的完整密闭性，促进穿刺点伤口愈合。 每2 h 打开腹带观察穿刺点周围皮肤情况，交接班时重点观察，做好交接。

2.1.4.3 穿刺部位感染 保持腰大池引流管周围皮肤清洁干燥，避免污染。 观察局部有无红肿疼痛及有无脑脊液漏。 1 例患者出现脑脊液漏且正值夏季患者出汗多，发生穿刺点处皮肤感染，经及时消毒，更换敷料，调节室温，患者穿刺点皮肤感染的问题得到解决。

2.2 鞘内注药护理 鞘内注射可使敏感抗生素不需通过血脑屏障而直接到达感染的部位， 从而提高治疗效果。 鞘内注射两性霉素B 是隐球菌性脑膜炎治疗的重要方法，鞘内注射后常规夹闭腰大池引流管2 h，嘱患者去枕平卧4～6 h，以确保脑脊液中维持有效的血药浓度。 保持引流管三通处敷料清洁干燥，取下敷料彻底消毒后予鞘内注药。 观察患者生命体征及瞳孔的变化，是否有头痛症状加重，心率及呼吸加快、血压升高、烦躁不安等颅内压增高情况[3]，如出现则应及时开放引流装置。 还应注意观察患者大小便情况，是否有肠道麻痹及尿道刺激症状的发生，及时对鞘内给药剂量进行调整。 注药后加强巡视，及时发现异常。本组2 例患者共发生3 次注药后2 h 内出现头痛，予及时开放引流装置症状缓解。

2.3 心理护理 隐球菌性脑膜炎起病急，治疗时间长。本组2 例患者住院时间分别为311 天和234 天，疾病确诊初期耐心向患者讲解疾病及用药相关知识，以往成功案例，告知患者要做好长期与疾病做斗争的心理准备，耐心解答患者提出的各种困扰问题，建立护患之间的信任感，使其保持乐观稳定的心理状态，避免不良情绪。在疾病的进展过程中，1 例患者因经济条件不足，怕拖累家人而拒绝治疗，及时开导患者并嘱家属多与之沟通，使患者做到情绪稳定，积极配合治疗。

2.4 出院指导 告知患者按期到医院进行复查，定期进行脑脊液检查，定时、定量服用药物，不可随意增减药物剂量,谨慎使用糖皮质激素药物，一旦出现不适症状及时到医院进行检查，以免延误病情。 加强营养提高抵抗力，适当进行有氧运动，注意休息，劳逸结合，保持良好的心态。 隐球菌多由呼吸道吸入，嘱患者要增强体质，避免去人群聚集的地方，预防上呼吸道感染。 加入由责任护士建立的脑膜炎患者交流微信群，做好出院后与患者的沟通随访。

3 小结

持续腰大池引流脑脊液方法简便， 可有效降低隐球菌性脑膜炎患者颅内高压，改善临床症状。 同时避免大量应用脱水剂导致肾功能损害和水电解质紊乱，以及反复腰椎穿刺带来的重复损伤和痛苦。 有利于医护人员随时监测颅内压、鞘内注药、留取脑脊液标本、控制引流量等。腰大池引流管经有效固定，可在夹管期间适当活动不受限制， 减轻了患者的痛苦[4]。因此， 护理人员应熟练掌握腰大池持续引流护理要点，做好持续腰大池引流管护理，妥善固定，保持通畅，预防穿刺点感染，严防并发症，做好鞘内注射护理，以提高患者生存质量，促进患者早日康复。