新型冠状病毒肺炎患者痰标本采集及送检的安全管理策略＊

周笑笑 殷晓红 徐燕 傅佳丹

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者在鼻咽拭子、痰和其他呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中均可检测出新型冠状病毒核酸。 为提高核酸检测的阳性率建议尽可能留取痰液。 实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检[1]。 正确的标本处理是获取准确检验结果的前提。 收集或送检不规范都可能影响医生对疾病的诊疗结果, 从而延长住院日, 增加患者负担。 同时采集痰标本过程中由于患者的咳嗽、喷嚏、说话产生的飞沫和气溶胶，可能会直接造成呼吸道感染[2]。 已采集的标本也可能在运送及检验过程中造成污染，导致病毒传播、增加人群感染的风险。 我院是浙江省新型冠状病毒感染患者定点收治单位。 为了避免在标本采集和送检途中的感染风险，护理人员应熟悉各种标本的采集方法，做好患者教育与监督，提高其对痰标本采集的认知度。培训专业人员，严格把关痰标本送检的各个环节，提高送检率，及时为临床医生提供诊断和用药依据起到重要作用[3]。 至2020 年2 月23 日，累计采集痰标本1 749 份，40 名护理人员参与操作， 标本采集送检率达到100%，无标本污染，未发生标本丢失和相关人员感染。 现将本病区对患者痰标本采集和送检的安全管理策略总结如下。

1 环境安全管理

严格遵照国家卫健委制定的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[4]，按照传染病区域布局， 将病区分为清洁区、半污染区、污染区及缓冲间。 病房及缓冲间安装等离子空气消毒机，24 h 持续循环运转。 病房悬挂规范留痰的流程示范图片，设立专门放置标本的区域。病区送检标本特殊通道处醒目标识“送”和“空”字样，待送标本的标本转运箱放于“送”的一侧，待用标本转运箱放置于“空”的一侧，避免送检人员打开标本箱，减少被感染的风险。

2 人员培训及防护管理

2.1 做好个人防护培训考核 新型冠状病毒肺炎病区属于应急病区， 我院护理部自收治第1 例新型冠状病毒肺炎患者开始征集筹备工作人员， 要求临床工作5 年以上、工作严谨且无任何基础疾病。 筹建病区时间紧、任务重，处于上午接受培训下午就要上岗的紧急状态。 院感部负责培训的老师随时根据需要组织医护人员一起学习新型冠状病毒肺炎诊疗指南、防控方案和《临床微生物学检验标本的采集和转运》[5]，采用网络培训和现场教学相结合的办法，采用直播、视频、播放图片等方式学习，内容可反复播放。所有人员须现场考试合格以后方可上岗。

2.2 个人防护措施 根据国家卫健委新型冠状病毒肺炎防控方案（第四版）规定，接触疑似或者确诊患者行标准防护的前提下建议穿工作服、 一次性工作帽、双层手套、防护服、KN95/N95 口罩及以上颗粒物防护口罩或医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏或眼罩、工作鞋或者胶鞋、防水鞋套。 必要时可以加用防水隔离衣或者防水围裙[5]。 工作人员穿好防护用品后， 由感染防控技术人员检查合格后方可进入污染区。 进出污染区必须严格实施手卫生及防护装备穿脱流程，双人同进同出，照着镜子穿脱防护装备并两人相互监督检查防护装备穿戴是否规范。 不同患者采集标本后直接更换外层手套，如遇防护装备被污染时随时更换。

2.3 建立工作人员健康表 工作人员每天上下班自测体温并登记在记录本上。 同时注明有无咽痛、咳嗽、腹泻、乏力等症状。有无出现防护不当者或无效防护的情况。 如有异常，立即报告护士长，持续追踪。

3 标本采样管理

3.1 制定痰标本采集工作流程 参考“临床微生物学检验标本的采集和转运（WS/T640-2018）”， 由医务科、院感部、感染科、检验科、后勤部共同研究制定患者标本采集及运送流程。 痰标本采样工作流程如下： 护士核对医嘱，提前一天打印检验条形码，粘贴于标本盒上，前夜班护士评估患者，根据评估结果告知患者第二天晨起留取痰液的方法和目的， 后夜班护士使用PDA 核对患者手腕上的条形码后协助留取痰液标本放入双层密封标本袋里。

3.2 加强留痰前的健康宣教 入院宣教、 第2 天取血、 每天的床边交班反复向患者解释留痰的目的和方法，留痰的重要性。 并将留取痰液标本的过程制作成简单易懂的文字、图片、视频来做健康宣教。 争取每个患者能主动留痰，提高依从性。

3.3 告知患者正确留取痰标本的方法 为避免气溶胶的产生，隔离病房患者须佩戴外科口罩，指导患者留取痰样本时用两个手指提起口罩下缘， 痰杯拿进口罩内留取。留痰前清水漱口3 次，嘱患者深呼吸3～4 次，最后一次吸气后屏气，然后用力咳嗽，尽量咳出呼吸道深处痰液，将痰液吐入标本盒里，加盖送检。对于年老体弱的患者可以协助扣背：5 指并拢， 向掌心微弯曲，呈空心状，手部肌肉及手腕放松，从上到下，从外向内轻轻拍打患者背部，每次拍打3～5 min，使附在气管、支气管、肺泡壁的痰液松动脱落，易于咳出[6]。 痰少或者无痰患者由检验科专业人员在三级防护下进入污染区留取咽拭子送检。

3.4 患者心理护理 新型冠状病毒肺炎来势突然，大多数患者是家族性患病，需要隔离，患者会产生各种心理问题， 对疾病预后的未知， 亲人间隔离的孤独感，环境的不适应，甚至有一部分患者否认新型冠状病毒肺炎疾病的发生，都会对标本采集造成影响。 因此对患者针对性的心理护理指导很重要， 在安抚患者以后，对其进行规范留取标本的宣教。

4 标本送检管理

4.1 制定责任制 设计痰标本采集登记本， 内容包括：患者姓名、床号、住院号、留取痰标本医嘱开具时间、护士发容器及签名、收集时间及签名、送检时间、检验科接受时间及签名、标本是否合格及退回原因、未留取的原因说明等[6]。 每班由护理组长负责痰液标本的登记和交班，责任到人。 对于班内不能留取的患者要一对一交班，当天及时留取。 护理组长及时和检验科沟通反馈，对于不合格标本积极寻找原因，当天重新留取，以提高标本的送检率和合格率。 对于依从性差、留取痰液有困难及年老体弱的患者，每次进行治疗、查房、分餐时多次进行标本留取宣教及耐心指导，重点人员应该重点交班，及时完成留取工作。

4.2 安全送检 制定规范合理的标本送检流程，具体如下：每日晨7 点收集痰标本，标本采集后装入密封双层标本袋， 每层标本袋表面喷洒1 000 mg/L 的含氯消毒剂，采集的标本置于生物安全标本转运箱内，由专业运送人员在三级防护下从污物通道进入污染区， 用含氯消毒湿巾擦拭生物安全标本箱外部2 遍后取走标本箱， 同时在采集登记本上填写送检时间及签名，30 min 内送检，标本箱送至实验室，由专人接收， 为防止标本流失， 送检的标本箱带有密码装置，密码仅护士、送检人员和检验科人员知晓。 用红色的打印纸打印新型冠状病毒性肺炎患者的检验标签，便于和普通患者区别。

5 小结

痰标本采集是临床护理中最常见的护理操作，新型冠状病毒极强的传染性使得这项操作的风险大大增加， 我院新型冠状病毒肺炎感染病区对痰液标本采集和运送制定了严格科学的流程， 通过优化病区布局，对病区环境进行严格消毒灭菌、规范化培训考核工作人员、制订规范采集标本的措施、安全及时送检的管理，保障了工作人员的人身安全，执行过程中无标本遗失，对安全送检有重要的参考意义。