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一例Standford A 型主动脉夹层术后合并脊髓缺血的护理

2020-12-20曹玉玲

天津护理 2020年4期
关键词:双下肢脑脊液夹层

曹玉玲

(天津市胸科医院,天津 300222)

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是一种病情凶险、进展快、病死率极高的急性主动脉疾病,是始发于主动脉壁内膜和中层撕裂形成内膜撕裂口, 使中层直接暴露于管腔, 主动脉腔内血液在脉压的驱动下,经内膜撕裂口直接穿透病变中层,将中层分离成夹层[1]。其中Stanford A 型主动脉夹层未经治疗者,发病2 周时病死率达75%。 外科手术是治疗Stanford A 型主动脉夹层的主要手段[2]。 随着医学技术的发展创新,Stanford A 型主动脉夹层的手术成功率在不断提高。 脊髓缺血(spinal cord ischemia,SCI)所致的截瘫是主动脉夹层术后严重并发症。 目前对于A 型主动脉夹层术后脊髓损伤报道较为少见[3]。 我院于2018年9 月29 日为1 例Stanford A 型主动脉夹层患者行主动脉根部置换+主动脉全弓置换+支架象鼻术(Bentall+Sun’s 手术),患者术后并发SCI,经积极治疗护理后康复,现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者男性,40 岁。 因胸痛、胸闷1 周于当地医院就诊,行CT 检查示:主动脉夹层(Stanford A 型)。 因手术条件限制于2018 年9 月28 日转入我院继续治疗,入院后立即转入ICU,遵医嘱给予镇静镇痛治疗。严格控制血压,密切监测各项生命体征,完善各项检查、化验及术前准备。患者于入院第2 日8:00 在全麻低温体外循环下行Bentall+Sun’s 手术。术后于15:30返回ICU,持续呼吸机辅助支持,各项生命体征平稳,动脉血气分析满意。 患者清醒后四肢可遵嘱活动,双侧瞳孔等大等圆,直径3 mm,对光反射灵敏,双上肢肌力3 级,双下肢肌力1 级,双足暖,动脉搏动可触及。 患者于9 月30 日6:00 拔除气管插管,脱机后于6:30 双上肢肌力4 级, 双下肢肌张力减低, 肌力0级,病理征阴性,腰4 平面以下浅感觉减弱,于7:00立即予以腰椎穿刺行脑脊液引流术。患者于16:00 双下肢肌力恢复到1 级,足趾可见轻微活动,肢体感觉好转。 术后第2 日双上肢肌力4 级, 双下肢肌力3级,术后第3 日,双下肢肌力恢复到4 级,术后第6日拔除脑脊液引流管,于术后7 日转回普通病房。 术后11 日,患者四肢肌力均恢复至正常,可下地行走,完善术后各项检查后康复出院。

2 护理

2.1 循环系统 患者入ICU 后,严密监测各项生命体征,观察心律、心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压、尿量及引流量的变化,维持血流动力学稳定,密切观察四肢末梢皮肤颜色、温度及动脉搏动情况。 该患者采取持续桡动脉有创血压监测, 术后当日目标血压控制在收缩压120~130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),遵医嘱补充血容量,在维持血容量充足的基础上,应用去甲肾上腺素及硝普钠等血管活性药物调节血压。 由于患者术前收缩压最高达200 mmHg,术后血压过低会导致脊髓的低灌注, 从而加重脊髓缺血的症状。 因此术后第1 日患者出现脊髓缺血症状后,遵嘱将目标血压控制在收缩压130~150 mmHg,根据血压波动情况及时调整药物剂量。 由于硝普钠降压效果迅速,调整剂量时需缓慢降压,用恒速泵控制给药速度,更换药物时动作迅速、准确,防止出现血压突然过低导致重要脏器(脑、肾、冠脉)灌注不足,该患者血压控制效果理想。

2.2 神经系统 主动脉夹层术后神经系统并发症可能与长时间体外循环、 深低温和循环停止使脑循环暂时中断,短期的脑部低灌注,手术操作引起动脉硬化斑块脱落和手术阻断脊髓供血等多种因素有关[4]。 术后密切观察患者瞳孔大小、 对光反应及肢体活动障碍情况。 遵医嘱每4 h 进行肢体活动及肌力评估1次,并适当予以保护性约束。 患者术后第1 日出现脊髓缺血症状,清醒后下肢肌力为1 级,脱机后下肢肌力0 级,予以持续脑脊液引流,脱水利尿剂及改善微循环药物治疗, 每班按时监测双下肢肢体颜色、温度、围度及足背动脉搏动情况,保持肢体功能位,协助肢体功能锻炼, 进行关节被动活动, 预防关节挛缩、畸形。每2 h 进行双下肢肢体按摩,由远心端向近心端按摩,同时协助肢体屈曲、伸展、内旋、外展及被动足背背屈运动,每次20 min。于术后1 日16:00 患者双下肢可见轻微肌肉收缩,双足足趾可见活动,继续进行关节被动活动以促进血液循环, 防止下肢深静脉血栓形成。 患者于术后第3 日,双下肢肌力恢复至4 级。

2.3 脑脊液引流的护理 脑脊液引流可改善脊髓有效灌注压,同时去除脑脊液中炎性因子,是目前治疗脊髓损伤确切有效的方法[5]。 该患者术后16 h 明确SCI后立即予以0.5%利多卡因局麻下于腰4~腰5 椎间隙穿刺置管行脑脊液引流, 测得脑脊液压力32 mmHg。放出引流出10 mL 液体后复测脑脊液压力15 mmHg,引流3 h 后患者右足即可轻微活动,肌力1 级,左下肢无感觉,肌力0 级;引流9 h 后双下肢感觉较前好转,肌力1 级。 引流过程中禁止抬高床头,去枕平卧6 h, 引流袋接口距患者外耳道平面以上10 cm 并妥善固定。 通过调节引流袋的高度控制脑脊液引流速度,引流速度10~15 mL/h,不可一次放出大量脑脊液,防止脑疝形成。该患者全天引流量未超过300 mL。同时密切观察引流液颜色, 性质及量, 保持引流管通畅。 当为患者改变体位时,夹闭引流管,并有1 名护士负责固定引流管以防脱出。 待病情平稳后调整引流袋高度,开放引流管,并确定引流管通畅。 引流期间,接触脑脊液引流装置严格无菌操作,预防感染,当患者具有拔管指征时,拔管前遵医嘱夹闭24 h,24 h内按时询问患者有无头痛、恶心等颅内压增高表现,拔管后观察伤口有无渗液及神经系统症状, 本例患者于术后第4 日拔除引流管后未出现上述症状。

2.4 肺部护理 患者术后早期予以呼吸机辅助,加之截瘫导致卧床时间延长,易引发肺部感染。 患者脱机后,鼓励患者咳痰。 由于该患者术前起病急,需严格控制血压,不能进行咳嗽训练,因此术后拔出气管插管后予以雾化吸入稀释痰液,低频振荡机震荡排痰,每日3 次,每次20 min。 同时应用胸带外固定保护胸骨。 指导患者正确咳嗽,双手按压住前胸作对抗以达到限制胸骨活动至最低限度。 在病情允许变换体位后,每2 h 为患者翻身,轻拍背部,促进痰液咳出,该患者能咳出痰液未发生肺部感染。

2.5 一般护理 患者脱机后可逐渐增加进食量,少食多餐,保证营养支持。 由于患者下肢浅感觉减弱,肛门括约肌障碍,易发生便秘。 遵嘱口服缓泻剂并配合甘油灌肠剂导泻,达到良好排便效果。 由于患者肢体活动严重受限,发生压疮的风险增加,每2 h 协助患者时翻身,翻身时由专人负责固定管路,同时在骶尾及足跟等活动受限且易受压部位外涂赛肤润保护皮肤。 该患者未发生压疮。

2.6 心理护理 该患者由于突发剧烈疼痛由异地转入我院,起病急,对疾病缺乏了解并且心理准备不足,伴有恐惧、紧张及无助感。 入院后ICU 环境、医务人员的频繁的诊视、 操作更加重患者的心理负担。 通过降低监护设备音量、播放舒缓音乐、建立舒适温馨的环境,适时安排家属探视,鼓励家属参与,以减轻患者恐惧、焦虑、无助感。 此外,由于该患者术后出现脊髓缺血,更加重患者心理负担。 医护人员严禁在患者面前讨论病情、 医疗费用等相关内容,同时满足患者合理需求。 通过主动沟通,为患者讲解疾病知识,介绍医院诊疗、技术水平及医疗护理经验等方面树立患者治疗疾病的信心,该患者配合治疗和康复护理。

3 小结

脊髓缺血所致的截瘫是主动脉夹层术后神经系统严重并发症。护士应掌握主动脉夹层术后神经系统并发症的观察及护理要点,发现问题及时处理,做好循环系统的观察、脑脊液引流等专科护理的同时,加强心理支持,是促进脊髓缺血患者康复的重要保障。

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