反式肩关节假体置换术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折患者的护理

裔欣 宋国敏 东靖明 田旭

（天津市天津医院，天津 300211）

反式全肩关节假体（revertotalshoulderarthroplasty，RTSA）是一种半限制型人工关节。 肩关节假体的球型关节面固定于肩关节盂侧，盂杯位于肱骨近端，这种半限制型设计可替代肩袖肌肉的稳定盂肱旋转中心的作用[1]。 主要适用于巨大肩袖损伤、肱骨近端骨折畸形愈合、 人工关节术后失败的翻修。 近年来，RTSA 开始应用于新鲜的肱骨近端骨折的治疗。 RTSA 治疗优点在于其恢复肩关节的稳定并依赖三角肌的张力恢复功能，相对非限制性假体（半肩）对冈上肌结节解剖愈合的依赖，反肩置换效果更确定，因此可明显改善肩关节功能，缓解疼痛[2]。我科于2017 年5 月至2018 年1 月共对8 例患者采用反式全肩关节假体置换术治疗老年新鲜肱骨近端粉碎性骨折，取得满意效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8 例患者，男3 例，女5 例，年龄68～74 岁。 其中左肱骨近端骨折4 例，右肱骨近端骨折4 例，伴骨质疏松7 例，伴盂肱关节脱位、肩袖损伤4 例，合并肋骨骨折、腰椎骨折各2 例，合并高血压、糖尿病3 例。 患者入院后完善各项检查，控制相关疾病， 在全麻下行反肩关节置换术， 住院时间为12～20 天，平均14.8 天。

1.2 手术方法 全麻生效后，患者沙滩椅卧位，沿胸大肌三角肌间隙进入， 将大结节小结节于肩袖止点标记， 于盂上结节切断肱二头肌长头腱， 取出肱骨头，显露关节盂，切除盂唇并钻入导向针，C-臂下深度满意，安装基座，中心加压螺钉及周围锁定螺钉固定，安装肩盂球，显露肱骨端，钻通髓腔，测量尺寸填充骨水泥，插入假体柄，松紧度满意后复位肩关节，去除多余的冈山肌腱， 将大小结节植骨后捆绑缝合固定于假体柄。 留置负压引流，肱二头肌长头腱止点转移后，逐层缝合切口，无菌辅料覆盖。

1.3 术后随访 本组患者术后均获得8～13 个月(平均9.15 个月) 随访。 肩关节前屈上举120～150°， 外展140～150°，外旋40°，内旋70～80°,肩关节Constant 评分结果显示， 优5 例, 良3 例。 完成日常生活者达100%水平。 患者对术后功能均满意,随访未发现假体松动、脱位、肩峰骨折、血肿等并发症，无一例感染、神经损伤等症状。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 老年患者心理承受力差， 外伤后易产生恐惧心理，患肢疼痛、对手术愈后的不确定及担心手术费用等问题。 患者易产生心理负担， 出现焦虑。 针对不同患者采用床旁反复口头讲解、大屏幕电教，发放图片宣教等形式，实施个性化的指导。6 例对手术缺乏信心的患者， 责任护士向其及家属讲述疾病的相关知识，手术的优势、方法及注意事项。 使患者了解手术的必要性及愈后效果，介绍成功病例，增加患者的信心。

2.1.2 相关疾病护理 本组中3 例合并高血压、 糖尿病的患者，入院后给予低盐低脂及糖尿病饮食配餐，监测血压及血糖的变化；每日监测血压2 次，做好记录，给予欣康5 mg 静脉滴注，输液期间监测血压变化，嘱患者每日多食富含纤维的食物，防止便秘。 糖尿病患者每日监测血糖4 次， 三餐前给予甘精胰岛素控制血糖。 告知患者出现头晕、心慌、心悸等低血糖现象及时告知护士。2 例合并胸腰椎压缩骨折的患者注意皮肤护理，每日翻身拍背。 2 例合并肋骨骨折的患者给予半卧位，胸带固定，每日进行呼吸训练，注意患者有无胸闷、憋气等现象。 所有患者术前血压控制在125～145/85～95 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）,血糖5.8～7.5 mmol/L,均未出现其他并发症。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情变化 反肩关节置换术术中创伤较大，出血量多，老年人对手术的耐受差，常伴有血容量的不足。 术后密切观察生命体征的变化，给予心电监护，持续吸氧，监测血氧变化，观察患者的精神状态，注意切口渗血情况及尿量变化，避免出现低血容量性休克。 注意患肢皮肤感觉及血运况,观察有无手指麻木、肢端发绀、出血等神经血管症状，本组1例患者术后出现面色苍白、精神萎靡。 急查血常规回报，血红蛋白81 g/L，遵医嘱静脉输注悬浮细胞2 u，血浆100 mL。 观察病情变化， 注意观察输血反应，3天后复查血常规，血红蛋白103 g/L。

2.2.2 体位与患肢护理 患者全麻术后给予去枕平卧位， 患侧肩关节中立位屈肘自然环抱固定于海绵外展支具上。 术后6 h 可半卧位或健侧卧位，禁止患侧卧位，避免患侧肩关节受压发生杠杆作用，导致肩关节脱位[3]。 翻身时动作轻，向健侧翻身，避免压迫患肢。 术后48 h 患者病情平稳，拔除引流，鼓励患者下地活动。 患者活动时必需用外固定支具外展中立位固定，保护肩关节，促进静脉回流缓解疼痛和水肿，并随时调整支具位置和松紧度， 避免支具不适引起的疼痛。 每日观察患肢末梢血运、颜色、感觉、运动、疼痛及肿胀情况。 本组患者术后均给予冰袋外敷，4例患者肿胀明显，给予冲和膏外敷消肿治疗。

2.2.3 引流护理 保持伤口引流管通畅， 随时观察保持负压状态，妥善放置并固定引流管，避免打折。 告知患者翻身时注意防止引流管牵拉造成滑脱。 观察引流量、颜色、性质，准确记录引流量、更换负压引流器，更换时注意无菌操作，注明更换时间。 术后常规24～48 h、引流量＜50 mL 时拔除流管。 本组患者术后24 h 引流量40～100 mL,3 例患者术后24 h 拔除引流管，5 例患者术后48 h 拔除。 未出现血肿、活动性出血及腔内感染等现象。

2.2.4 疼痛护理 疼痛是患者术后常见问题， 影响患者情绪与睡眠， 易引起其它疾病。 我科遵循定时评估， 超前多模式镇痛的原则为患者实施规范化疼痛管理。 术前采用数字分级法对患者进行疼痛评估，此方法用0～10 分表示疼痛的程度。1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7 分以上为重度疼痛。 医生根据评分结果及患者病情，制定疼痛控制方案。 术前晚给予超前镇痛，防止痛觉中枢敏感化，降低术后疼痛。本组8 例患者术前晚疼痛评分，最高5.5 分，为中度疼痛，最低2 分，为轻度疼痛，2 例4.5～5.5 分患者给予丁丙诺啡贴5 mg 贴敷；6 例2～4 分患者给予口服西乐保200 mg。 术后72 h 内实施基础镇痛[4]，按时给药，持续缓解患者疼痛。 患者返回病房护士即刻进行疼痛评估，本组患者最高疼痛评分为7 分，最低4 分。 1例7 分患者给予除痛泵静脉泵入氟比洛芬100 mg，每天2 次，4 例5～6.5 分患者给予除痛泵静脉持续泵入，3例4～5 分患者给予氟比洛芬100 mg 静脉点滴，每天2 次。 患者均给予冰袋外敷消肿止痛。 手术当天每4 h对患者进行疼痛评估,以后每日定时评估3 次，并动态观察疼痛变化，评分＞4 分，及时追加用药，并再次评估至评分＜4 分。 手术当晚4 例患者追加用药，2 例未使用止痛泵及丁丙诺啡贴贴敷的患者疼痛评分5.5～6 分， 追加曲马多100 mg 肌肉注射后再次评分3.5～4 分，2 例只使用止痛泵患者疼痛评分4.5～5 分，追加曲马多50 mg 口服，再次评分3～3.5 分；术后第1 天,1 例患者因用药反应停止使用止痛泵，疼痛评分5 分，改用予氟比洛芬100 mg 静脉点滴每天2 次，疼痛评分3.5 分； 术后第2 天，1 例患者因患肢过度外展持续中度疼痛，调整体位后疼痛缓解。 术后第3 天所有患者疼痛评分2～4 分， 未使用丁丙诺啡贴贴敷持续镇痛的患者给予口服西乐葆200 mg 每天2 次，以控制残余疼痛，术后第7 天，所有患者疼痛评分0～2 分，取得良好的镇痛效果。

2.2.5 预防并发症

2.2.5.1 感染 感染对关节置换最具有破坏性， 相对于全肩关节置换，反肩置换术后早期的感染率更高[5]。术前控制好基础疾病，预防感冒、皮肤感染和炎症的发生，术前术后使用抗生素降低患者的感染风险，术后放置引流管，观察引流量及患肢肿胀疼痛情况，以防血肿发生， 严密观察体温的变化， 注意伤口有无红、肿、热、痛及渗血情况，换药时注意无菌操作，定期监测血常规， 以防止低浓度、 无痛的假体周围感染， 鼓励患者食高蛋白高维生素饮食， 促进伤口愈合。 本组1 例患者术后3 天伤口处出现红肿， 体温38.2 ℃，血常规回报白细胞11.48×109g/L,继续给予抗生素治疗， 更改换药敷料， 使用无菌纱布换药， 3天后伤口红肿消失， 体温正常， 复查血常规白细胞9.3×109g/L。 本组患者伤口Ⅰ期愈合，术后14～21 天拆线，未出现感染和血肿现象。

2.2.5.2 假体松动及脱位 假体松动及脱位是反肩关节主要的并发症。 因肱骨近端骨折患者很难评估肩关节周围软组织的张力，所以反肩置换的骨折患者有较高的假体松动率[2]。 这与关节周围软组织张力、三角肌张力、假体位置不当、感染等因素有关。尽管反式肩关节是限制性假体，但依然有发生脱位的可能[6]，术前告知患者如何保持正确体位及其重要性，术后给予患者正确卧姿严格避免肩关节过度外展、内收和内旋，功能锻炼严格在医师指导下进行，循序渐进，不可随意活动，活动时佩戴外固定支具至少6 周。

2.2.5.3 神经损伤 反肩置换后最常见的神经损伤是臂丛神经和腋神经，与术中过度牵拉、假体关节不稳等因素有关。 术后注意观察患肢末梢感觉、运动等情况，注意中立位固定，避免过度外展，防止关节脱位及损伤神经。 如术后发现神经损伤，应及时给予神经营养药物治疗，6 周后行肌电图检查确诊损伤情况，本组患者未出现神经损伤现象。

2.2.6 功能锻炼指导 反肩关节置换术后易出现关节僵直、疼痛影响患者功能，早期功能锻炼的成效对术后功能恢复极其重要。 锻炼前责任护士做好患者的宣教， 告知功能锻炼的重要性， 解除患者的心理顾虑，在有效镇痛的基础上指导患者进行训练。 患者术后6 小时病情平稳，指导患肢进行掌指关节、腕关节的主动活动，进行握、松拳训练，最大限度握拳，持续5 秒放松；术后第1～2 天，增加主动捏球、腕、肘关节屈伸活动及肩关节肌肉的等长收缩运动，3～4 次/天，每次20 个；术后第3 天，指导患者在健侧肢体的协助下行肩关节的钟摆训练及内旋训练，3 次/天，每次5～10 个，循序渐进，逐步增加训练次数和时间，以患者不感到疲劳为准， 训练前责任护士对患者进行疼痛评分，做好康复宣教，亲自示范教会患者锻炼方法， 避免患者训练不当造成肩袖损伤假体脱位等并发症，训练后将患者的锻炼方式、频度、强度、时间、完成情况、疼痛评分、不良反应，记录在康复训练单上，每日责任组长对锻炼完成情况进行评价，对未掌握的内容再次指导， 患者不能完成计划及时与医师沟通。 本组患者均能按计划完成锻炼。

2.2.7 出院指导 术后7 天患者出院， 指导患者及家属院外康复训练的方法及注意事项。 下载锻炼视频至患者及家属手机，并建立微信群，根据患者术后时间定期发送锻炼视频，进行锻炼提醒，患者可在微信上进行语音、视频反馈，医生、康复师每周对其进行评价。 术后1～3 周患者继续按院内康复训练教程进行练习，适当增加锻炼强度；术后4 周增加被动前屈上举；术后6 周，去除外固定抱枕，可行被动后伸练习；术后8 周，若X 线示假体稳定性良好，可在前期被动康复训练的基础上行肩关节主动锻炼, 增加关节活动范围和力量。 可行肩关节主动前屈上举及后伸练习，3 次/天，每次30 分钟；术后12 周，若X 线示假体对位及结节愈合良好， 可行肩关节主动内外旋练习及肩关节屈曲大于90°的练习，还可进行反臂摸背、反臂摸腰、举臂摸头等活动，日常生活中用患肢梳头穿衣、刷牙等，初期锻炼动作宜缓慢，逐渐增加动作幅度，以轻度疲劳为宜，避免损伤；6 个月后，若X 线片提示大小结节完全愈合， 可增加器械练习持2～3 kg 哑铃行肩关节外展上举， 日常生活中可正常提重物。 另外还要指导患者每日进食富含高钙、维生素D 及蛋白质的食物，如奶制品、豆制品、深海鱼、瘦肉及深绿色蔬菜等， 鼓励患者坚持进行适当的运动及户外阳光照射，有利于保持和增加骨量，糖尿病患者严格控制血糖， 出院后2 周、4 周、8 周、12 周、24周定时门诊复查。

3 小结

对于老年肱骨近端骨折， 反肩关节置换术可以有效缓解肩关节疼痛，改善关节功能。 手术的成功不仅在于医生熟练的技术， 手术前后的观察与护理也非常重要。 术前对患者实施心理疏导、进行相关疾病的治疗，为手术顺利进行奠定了基础，术后密切观察患者的病情变化，注意体位管理及引流管的护理，减少手术的并发症，保证患者的安全；规范化的疼痛管理及系统化的康复训练和宣教，解除了患者的疼痛，提高了功能锻炼的依从性和准确性， 提高了手术成功率。