复合手术室行颈内动脉剥脱术联合颈总动脉再通术的手术配合

陈志鹏

（天津市环湖医院，天津 300350）

复合手术室（hybrid operation room）又称杂交手术室， 是将原来需要分别在手术室和介入导管室分期完成的重大手术，合并在一个手术室一次完成，是打破学科壁垒，以患者为中心，将放射检查与手术诊疗等优点有机联合起来的完整有机体， 避免患者在介入导管室和手术室之间多次转移。复合手术中使用术中造影术，能将显微外科技术和血管内治疗技术联合运用于脑血管治疗中， 为脑血管疾病的治疗提供更好的帮助[1]。 颈动脉内膜斑块剥脱术（carotid en darterectomy，CEA） 是治疗颈动脉粥样硬化性狭窄、改善脑供血不足并预防斑块脱落引起脑卒中的主要治疗方法， 颈动脉支架成形术也是治疗颈动脉狭窄的重要方法。 对于颈总动脉重度狭窄甚至闭塞的患者，除了彻底剥除粥样硬化斑块外，还要根据血管情况决定是否行支架成形术， 现将在复合手术室行颈内动脉剥脱术联合颈总动脉再通术3 例患者的手术配合报道如下。

1 临床资料

本组3 例患者，男2 例，女1 例，年龄分别是53岁，60 岁，64 岁，经局麻DSA 造影2 例显示左侧或右侧颈总动脉闭塞，另一侧颈内动脉起始部重度狭窄。1 例显示左颈总动脉远端重度狭窄伴混合斑块，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，双椎动脉开口狭窄。 患者均有肢体麻木、晕厥病史。

2 手术方法

患者于复合手术室全身麻醉， 标记胸锁乳突肌前缘斜切口线，逐层切开皮肤，暴露切开颈动脉鞘，游离颈总动脉，颈内、颈外动脉及甲状腺上动脉。 全身肝素化，分别临时阻断颈内动脉及颈外动脉，纵行切开颈内动脉近段及总动脉直达肩胛舌骨肌上缘，剥离粥样硬化斑块。 经股动脉单弯造影管行左颈动脉造影仍只见残端， 故决定行左颈总动脉逆向再通术，于颈动脉内膜剥脱处，逆向植入8F guiding，其中2 例患者于颈总动脉起始部，使用Viatrac14plus 行球囊扩张，置入Acculink 9×30 支架，然后严密缝合动脉壁。 另外1 例患者向颈总动脉侧进一步扩大切口，剥离斑块及机化血栓，直至造影显示颈总动脉通畅，然后缝合穿刺点、肌层及皮肤，血管封堵器封堵股动脉穿刺处。 手术出血约250 mL，手术顺利，患者复苏拔管后回监护病房。

3 手术配合

3.1 巡回护士配合

3.1.1 术前访视 3 例患者均有不同程度的对侧肢体麻木及活动不利，其中1 例有一过性晕厥病史，因此对患者术前访视时做好心理护理， 告知疾病发生的原因、部位及术前准备注意事项，利用图文并茂的术前访视材料对手术进行讲解， 介绍复合手术室高精尖设备及手术团队成员， 减少患者对手术环境的陌生感，减轻术前的焦虑、恐惧心理，患者未出现术前恐惧及心率、血压增高等情况。 术前与手术医生沟通治疗方案，了解详细的手术过程，提前准备好手术相关器械、仪器设备。

3.1.2 物品准备 血管造影仪器设备，剥脱专用器械，剥脱缝合针线，显微镜及录像系统，提前做好各项仪器设备功能调试，温湿度调控、层流开启、手术照明，辅助工程技术人员做好安装调试工作。

3.1.3 仪器、 器械、 人员空间布局 保证无菌的前提下，合理规划空间布局，依据重要性原则、使用频率原则、 功能原则及使用顺序原则使多数设备处于其本身理想的位置，从而保证方便、准确的操作。 医护人员的作业空间需要：①保证在手术治疗作业时，人体自由活动所需的空间；②为保证人身安全，尽量避免人体与危险源（如机械传动部位等）直接接触所需的安全防护空间距离。 患者头部靠近患侧依次坐主刀、助手、器械护士，麻醉机置于患者非手术侧，压力注射泵置于床尾，器物台平车置于器械护士侧，患者床尾放置造影无菌台，方便造影及植入，输液架置于患者床尾侧面。

3.1.4 安全用药 术前半小时遵医嘱静脉滴注抗生素。 将100 mg（12 500 U）/2 mL 肝素钠注射液，用0.9%氯化钠溶液稀释至10 mL， 在阻断颈动脉前遵医嘱按每公斤体重给予1 mg 肝素钠注射液的剂量进行静脉注射[2]。 再取50 mg 肝素钠注射液加入500 mL 0.9%氯化钠溶液中，用于创面等冲洗。 取16～20 mL 利多卡因配0.9%氯化钠溶液250 mL 冲洗颈动脉， 以防止刺激颈动脉窦引起的并发症。

3.1.5 注意观察术中并发症 由于对颈动脉窦的刺激，迷走神经冲动增强，常出现反射性心动过缓、血压下降， 所以在颈动脉分叉部的支架成形术后会出现一过性的心率减慢、血压下降。 需不断关注心率、血压，当窦性心率低于50 次/分时，及时通知医生，遵医嘱给予药物治疗。 血压在颈动脉阻断前应维持平稳，术中血压过高容易发生脑出血，而低血压可导致脑灌注不良， 因此血压应尽可能保持在患者基础血压的±20%左右。 阻断颈动脉时，适当提升血压以保证脑组织灌注；而开放颈动脉时，需控制性降压，以防止脑组织过量灌注引起脑出血。 因此，巡回护士应密切观察患者血压、心率等生命体征变化，及时提醒手术医生、麻醉医生调节相关操作。 3 例患者中有1例出现了反射性血压下降， 通过给予升压药及去甲肾上腺素等药物，并停止对颈动脉的刺激，患者血压逐渐恢复正常，未发生严重后果。

3.1.6 射线防护 由于复合手术室需要在床旁频繁的X 射线曝光， 人体接受过量的X 射线可以引起人体组织细胞发生一些不可逆的辐射损害如染色体变异或畸形变， 受辐射个体或后代均有染色体受到变异的可能[3]。 因此巡回护士要提醒手术团队做好射线防护，不可将身体暴露在X 线辐射下。同时加强对患者的射线防护，对患者眼睛、甲状腺、生殖器等部位进行有效保护，巡回护士提前备好合适的防护器材，如铅橡皮手套、铅围脖、铅衣及铅玻璃眼镜等，在不影响术中治疗的情况下对患者敏感部位有效防护，减少射线辐射危害， 同时嘱咐患者术后加强绿色蔬菜摄入，多饮水多运动，增加代谢速率。

3.2 器械护士配合

3.2.1 术前准备 常规剥脱手术器械及敷料， 配置肝素钠盐水、 利多卡因盐水，5-0 PROLENE、6-0 PROLENE 血管缝线，速即纱，明胶海绵，临时阻断夹，显微剪刀，显微剥离子等。

3.2.2 游离颈动脉配合 患者于复合手术室全身麻醉，头偏向健侧，沿胸锁乳突肌前缘斜切口线逐层切开皮肤及颈阔肌， 护士递牵开器向两侧牵开胸锁乳突肌，暴露切开颈动脉鞘。 器械护士备4-0 缝合线，长度与针持平齐，方便术中镜下结扎小动脉分支。 使用小弯钳夹断开皮筋头端，分别将颈内、颈外动脉绕圈，轻度向外牵引，以方便游离，暴露颈内、颈外、颈总动脉。 全身肝素化，并用利多卡因盐水不断冲洗颈动脉，以减少对颈动脉窦的刺激。

3.2.3 内膜剥脱配合 全身肝素化后， 递临时阻断夹依次阻断颈外动脉、甲状腺上动脉、颈总动脉、颈内动脉。 递半块利多卡因盐水纱布衬垫于颈动脉下，尖刀纵行切开颈内动脉近段及颈总动脉直达肩胛舌骨肌上缘，可见颈总动脉内粥样硬化斑块，上达颈动脉分叉，下界无法探及，向上剥离粥样硬化斑块，器械护士使用肝素盐水反复冲洗， 使用垂直及横向剪刀剪除硬化斑块，向下用剥离子剥离病变内膜并切除，最后肝素盐水再次冲洗，确认清除所有斑块碎片。 切下的斑块用湿盐水纱布包裹并用标本碗保存。

3.2.4 颈总动脉再通术配合 由于3 例患者均属于病变侧颈总动脉闭塞，对侧颈总动脉重度狭窄，因此病变侧行颈动脉内膜剥脱后， 需评估病变侧颈总动脉通畅程度。 经股动脉5F 鞘，单弯造影管行病变侧颈动脉造影仍只见残端，0.035 导丝及单弯造影管仍无法再通颈总动脉，3 例患者均需行颈总动脉逆向再通术，于颈动脉内膜剥脱处，逆向植入8F guiding，见造影剂通过缓慢， 颈总动脉中段可见管壁不光滑及狭窄，故于颈总动脉起始部，使用Viatrac14plus 行球囊扩张，起始部狭窄改善，置入Acculink 9×30 支架，然后严密缝合动脉壁，拔除8F 动脉鞘，缝合穿刺点，术区充分止血。 器械护士与巡回护士清点纱布、棉条、皮筋、缝针、器械无误，逐层缝合肌层及皮肤，血管封堵器封堵股动脉穿刺处，术后注意观察穿刺点渗血、血肿情况，对症处理。

4 体会

4.1 器械护士配合体会 将复合手术室应用于脑血管病的治疗是一项比较新的技术[4]，因此器械护士需不断学习新知识新技能， 熟练掌握复合手术各种器械及仪器的使用方法，熟悉各种导管耗材的规格、型号及用途，将扩张管和支架材料等高值耗材稳妥放置，防止术中污染；提前与手术医生沟通手术步骤，做到充分的术前准备，保证手术顺利进行。

4.2 巡回护士配合体会 术前注重患者心理护理、了解各项仪器设备准备情况及功能；与手术医生、介入医生及麻醉医生共同商议完成手术室的布局， 包括器械台、手术台、麻醉机等，使手术室的布局紧凑，成为有机整体，手术流程合理方便；保证安全用药，剂量配置正确，给予及时；密切关注手术进程，与医技人员保持密切配合，减少术中等待时间；关注患者术中血压、心率等生命体征的变化，积极处理并发症；球囊扩张管、支架等耗材价格昂贵，且为一次性用品，需与手术医生共同确认后拆封，严防拆错，造成损失，高值物品现用现打开。

4.3 严格感染控制 复合手术室减少了患者在介入导管室与手术间之间的转运。但同时复合手术室由于人员出入较多、环节复杂、操作繁琐、手术时间较长、患者基础情况较差等因素，患者发生术中感染的机率大大增加。 因此需控制手术间人数，进入操作隔间及时更换手术衣手套，术中造影时器械护士及时用无菌巾遮盖手术部位，C 型臂及防护铅板用一次性无菌防护罩保护，减少粉尘颗粒飞扬，减少感染发生率。 3 例手术患者均未发生手术部位感染，切口顺利愈合。