腹腔镜下胆囊管联合胆总管微切开取石并一期缝合术的临床研究

张新龙 崔军 刘学军

现阶段对于胆总管结石这一疾病的治疗手段较多，主要的方法是开腹经胆道镜胆总管切开取石、腹腔镜下胆管切开取石或腹腔镜联合经内镜逆行胰胆管（ERCP）取石等，均可取得良好的治疗效果，但各有优缺点。本资料采用腹腔镜下胆囊管联合胆总管微切开行胆总管探查取石术治疗胆总管结石，并一期缝合胆总管，总结本院2014年1月至2016年12月26例胆总管结石患者行腹腔镜胆囊管切开胆管取石并胆总管一期缝合术治疗效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组26例患者，平均年龄（48.5±10.9）岁。在进行手术之前通过上腹部B超、磁共振胰胆管造影（MRCP）或上腹部CT查明确结石位置、结石的数量及胆总管的宽度，同时进行恶性肿瘤的筛查，排除恶性肿瘤患者。26例患者均合并胆囊结石，胆总管平均直径（1.6±0.29）cm；胆总管结石平均直径（1.0±0.33）cm；胆总管结石数目1～5枚。患者纳入标准：胆总管直径≥1.0cm；结石产生的原因均为继发，结石数量≤5枚，结石直径≤1.5cm；术前进行一系列的检查。如果在手术过程中发现结石过大、无法将胆管结石全部取出或由于任何因素导致的胆总管开口处出现梗阻、狭窄，应立即改变原定的手术方案，采取胆总管切开取石T管引流术治疗。

1.2 手术方法 全身麻醉生效后，常规铺巾消毒，常规四孔法进行手术，游离胆囊三角区，游离出胆囊管及胆囊动脉；对胆囊动脉用血管结扎夹进行夹闭的同时将其剪断。然后在用可吸收夹夹闭紧靠近胆囊侧的胆囊管，贴着血管夹先行切断胆囊管，沿着胆囊管的长轴方向剪开其侧壁，再纵向切开胆总管管壁约0.3～0.5cm左右，胆道镜对胆总管的内部情况进行观察，同时将结石用网篮套取出；待取尽胆总管内结石后，探查胆总管下段及上段，确定全部结石均已取出，并且胆总管下段未出现狭窄。对胆总管及胆囊管进行缝合，缝合时选择的缝合线为4-0可吸收的缝合线，缝合完成后距离胆总管0.5cm左右用可吸收夹夹闭残余的胆囊管，完整切除胆囊，止血后在腹腔内放置一根引流管进行引流。

2 结果

本组26例患者均完成手术，平均手术时间（92±14.9）min，平均取出结石总数（2.5±1.17）枚，结石全部取出，无残留结石，手术后患者均达到治愈标准出院，且术后恢复良好，无胆瘘患者出现，患者平均住院（9.2±1.1）d；术后随访6～12个月均无胆道狭窄、结石残留并发症发生，疗效满意。

3 讨论

我国胆道外科中较为常见的疾病包括肝外胆管结石，现阶段我国胆石症发病率为4%～11%，其中15.3%～31.7%为肝外胆管结石，这对于人们的生活质量和身心健康已造成严重的威胁［1］，如不及时进行手术治疗，有可能引发胆管炎、肝损伤等一系列疾病。现阶段胆总管结石的相关腹腔镜手术被广泛认可，腹腔镜手术相对于开腹手术具有创伤小、恢复快、早出院等诸多优点，但采取何种手术方式尚不明确。

目前临床上采用最多的手术方式为通过切开胆总管取石再安置T管进行引流的方法对胆总管结石这一疾病进行治疗。胆总管探查术后放置T管进行引流会出现许多并发症，如胆道感染、T管移位、T管脱出造成的胆汁性腹膜炎等［2］，且在胆管内留置T管会破坏胆管的完整性，对患者今后的生活造成不便，且患者术后拔管存在胆瘘二次手术的风险。近年来，腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合术也广泛开展，有研究表明，这一手术方案在治疗胆总管结石上已取得了良好的疗效［3］，但也有相关研究认为其术后更易发生胆瘘、出血、胆道狭窄等并发症［4］，胆总管切开取石一期缝合需切开较大范围胆总管，一期缝合后较其他方法更易发生胆道狭窄及胆瘘，疗效仍有争议存在，而胆囊管合并胆总管微切开取石术，有效利用了胆囊管这一自然管腔，在不影响胆总管探查的同时将胆总管管壁切口明显变小，使得一期缝合相对于完全胆总管切开取石一期缝合更微创、安全及可行，且胆总管狭窄及术后胆瘘的发生率更低，有研究指出腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并一期缝合胆总管治疗肝外胆管结石是安全可行的，值得推广［5-6］，与本资料结果一致。

国外有学者认为［7］，对胆道进行探查的最理想途径是胆囊管，且在此途径下进行探查可以减少因胆总管切开而引发的一系列并发症。目前经腹腔镜胆囊管取石（LTCBDE）已有开展，但胆囊管取石有一定局限性，胆囊管与肝总管汇合处多数贴合形成锐角且胆囊管与肝总管间有瓣膜状间隔，胆道镜通过胆囊管探查肝总管时不宜绕过此处探查上段的肝总管［8］，且结石的取出亦受限于结石的数量、大小及胆总管的扭曲程度，增加了术后肝外胆管结石残留可能性及增加手术难度，而本方法少量切开胆总管管壁后，可更好地利用胆囊管这一自然管腔探查肝外胆管及更方便肝外胆管结石的取出，本方法相对于LTCBDE充分利用了胆囊管管腔部分切开胆总管扩大了胆道镜探查的入路，有效避开了因胆囊管与肝总管汇合处形成锐角及胆囊管与肝总管间有瓣膜状间隔而对胆总管探查的限制阻碍，使胆总管探查取石变得更易进行，同时降低了胆总管探查术的操作难度及术后结石残留并发症的发生率，具有一定优势。彭颖等［9］通过对60例胆囊结石并胆总管结石患者的手术研究认为，双镜联合经胆囊管汇入部胆总管微切开手术治疗胆囊结石合并胆总管结石操作简单，术后患者的胆漏发生少且易于控制，具有经LTCBDE和经胆总管切开胆道探查二者的优点，与本资料结果一致。

虽然本方法相对于其他手术方式具有一定的优势，但仍应严格按照手术适应症选择手术方式，对于胆总管无扩张，胆总管直径＜1.0cm的患者，建议仍需行胆总管切开取石+T管引流术避免术后胆道狭窄出现的可能，同时对于胆总管结石＞1.5cm的患者，即使利用胆囊管胆总管仍需切开较大切口才能取出结石，失去了胆总管微切开手术意义，此类患者可考虑直接胆总管切开取石+胆总管一期缝合术治疗，对于胆总管下段水肿明显的患者行胆总管一期缝合会增加患者术后胆瘘发生可能，建议留置T管减压处理，故对于不同患者仍需术前完善相关检查，根据手术适应症选择手术方式。

本资料通过对26例胆总管结石的微创手术治疗，均顺利完成，且术后未出现结石残留、胆瘘等手术并发症发生，降低了患者术后带T管的痛苦，避免了术后拔管及拔管后胆瘘行二次手术的出现。

综上所述，腹腔镜下胆囊管联合胆总管微切开取石并胆道一期缝合术对治疗胆总管结石较为安全可靠，值得在临床推广使用。