经方治疗肠易激综合征医案2则

李 容

（贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）根据大便性状分为4种亚型[1-2]，其中以腹泻型最为多见，该病起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延。本病的病因及发病机制尚未完全阐明，目前认为其发病机制主要有胃肠动力学、肠道感染后、精神心理障碍、肠道菌群失调等。根据肠易激综合征腹泻型的主要临床表现，将其归属于中医“泄泻”范畴。脾胃虚弱、肝失疏泄是肠易激综合征发病的重要环节，肝郁脾虚是导致本病发生的病机关键[3]。肠易激综合征多为本虚标实之证，本虚以脾虚为主，标实有湿浊、湿热、湿滞、血瘀等[4]。导师游绍伟教授告诫我们，本病初期，多为脾虚肝郁，肝气失于疏泄，横逆乘脾，继而进一步导致脾失健运，湿从中生，此病以湿为中心，脾虚湿盛贯穿始终。

1 肝郁脾虚夹湿

王某某，女，71岁，2019年1月4日初诊。因“腹痛、大便溏1+年”就诊，患者1+年前无明显诱因出现腹部隐痛、大便溏，约4～5次/日，总量约400 mL，电子结肠镜、大便培养、全腹CT等检查均未见明显异常，多次就诊于外院予中药内服治疗，症状未见好转，每因进食生冷或情绪激动时症状反复发作。症见：少腹隐痛，腹痛即泻，大便稀溏，约4～5次/日，总量约400 mL，无发热、头晕、腹胀、恶心、呕吐、黑便、黏液脓血便等症，精神欠佳，睡眠不调，饮食欠佳，小便可，舌质红，苔黄少，脉细数。西医诊断：肠易激综合征，中医辨证：泄泻 湿热中阻，治以清热除湿，方选三仁汤加减：杏仁12 g、薏苡仁30 g、法夏10 g、茯苓20 g、滑石30 g（先煎）、淡竹叶10 g、甘草6 g、藿香6 g、炒扁豆15 g、神曲10 g、芦根20 g、石菖蒲10 g、郁金15 g，6剂，水煎内服，3次/日，每次200 ml，每日一剂。2019年1月11日复诊，腹痛减轻，仍大便稀溏，约3～4次/日，总量约350 mL，情绪较差，精神改善，饮食欠佳，睡眠不调，小便可，舌质嫩红，苔黄少，脉细弦。辨证：泄泻 肝郁脾虚夹湿，治以疏肝健脾除湿，方选七味白术散加减：藿香9 g、木香6 g、葛根15 g、黄连6 g、泡参20 g、白术12 g、茯苓20 g、陈皮10 g、大腹皮15 g、白芍15 g、苏叶10 g、甘草6 g、佛手15 g、神曲10 g，6剂，水煎内服，3次/日，每次200 mL，每日一剂。2019年1月18日三诊，腹痛明显减轻，大便稀溏改善，约2～3次/日，总量约350 mL，精神可，睡眠可，饮食可，小便可，舌质暗红，苔黄，脉细弦。辨证：泄泻 肝脾不和，治以调和肝脾，方选半夏泻心汤加减：法夏10 g、炮姜6 g、黄连6 g、黄芩9 g、甘草6 g、党参15 g、吴茱萸4 g、白芍15 g、防风12 g、陈皮10 g、苏叶9 g、竹茹12 g，6剂，水煎内服，3次/日，每次200 mL，每日一剂。2018年03月05日患者因睡眠不调就诊时告知大便情况可，未再复发。

2 大肠瘀热

任某某，男，60岁，2018年12月18日初诊，因“大便溏、腹胀8+月”就诊，8+月前患者无明显诱因出现大便溏稀，腹胀，餐后打嗝，感肛门灼热，大便常规、大便培养、电子结肠镜等检查均未见异常，多次就诊于外院内服中药及口服氟哌酸胶囊等治疗，症状未见明显好转，症见：大便溏稀，约5-6次/日，总量约400 ml，腹胀，多矢气，肛门坠胀、梗阻感、排便不畅，无发热、恶心、呕吐、黄疸、腹痛、粘液脓血便等症，精神欠佳，睡眠不调，饮食欠佳，小便可，舌质暗红，苔黄，脉细滑。西医诊断：肠易激综合征，中医辨证：泄泻 大肠瘀热，治以清热利湿、化瘀通络，选方当归大贝苦参汤加减：当归20 g、大贝母15 g、苦参15 g、薏苡仁30 g、赤小豆30 g、茯苓20 g、芦根20 g、冬瓜仁30 g、桃仁12 g、甘草9 g，6剂，水煎内服，3次/日，每次200 mL，每日一剂。2018年12月25日复诊，大便溏稀，约3-4次/日，总量约350 mL，腹胀稍减轻，肛门梗阻感消失，多矢气，肛门坠胀、排便不畅，精神欠佳，睡眠不调，饮食欠佳，小便可，舌质红，苔黄少，脉濡细。辨证：泄泻 脾虚湿滞，治以健脾除湿，选方七味白术散加减：藿香10 g、木香6 g、葛根15 g、党参15 g、白术10 g、茯苓15 g、枳壳10 g、当归20 g、赤小豆30 g、神曲10 g、黄连6 g、甘草6 g，6剂，水煎内服，3次/日，每次200 mL，每日一剂。2019年1月1日三诊，大便溏稀减轻，仍觉腹胀、矢气，排便不畅、肛门坠胀感改善，精神可，睡眠改善，饮食可，小便可，舌质红，苔薄黄，脉弦细。辨证：泄泻 肝脾不和，治以调和肝脾，选方当归芍药散加减：当归20 g、白芍15 g、白术15 g、川芎15 g、茯苓30 g、泽泻15 g、枳壳10 g、赤小豆30 g、防风10 g、陈皮10 g、苏叶10 g、桔梗12 g、甘草6 g，6剂，水煎内服，3次/日，每次200 mL，每日一剂。2019年02月08日患者陪同家属前来就诊时告知大便情况可，未再复发。

3 讨 论

患者均以腹痛、腹胀、大便溏为主症，既往相关辅助检查排除器质性病变，基于患者的临床症状，考虑为肠易激综合征腹泻型，其中以肝郁脾虚型居多，亦可见于大肠瘀热型。以肝郁脾虚夹湿为主要表现者，常选用七味白术散加减治疗，该方出自《太平惠民和剂局方》，主治“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心讼气喘。呕吐泄泻及伤寒咳噫”，方中泡参、茯苓、白术益气健脾、燥湿渗湿，藿香、葛根兼可解表，黄连清热，加大腹皮、佛手、木香、白芍助陈皮行气止痛，合以神曲健脾和胃。有研究表明七味白术散在肠道黏膜屏障的作用下，能促进肠道有益菌生长，抑制有害菌繁殖，维持肠道菌群稳态。此类患者每多合并肝脾不调，故选用半夏泻心汤加减以调和肝脾，半夏泻心汤出自《伤寒论》，主治中焦寒热错杂、升降失职所致心下痞满、呕恶、肠鸣下利。方中合用吴茱萸寓吴茱萸汤之意，以达温胃养肝、行气止痛。导师游绍伟教授指出，胃肠为多水湿的器官，易患腹泻、便秘等症，基于本病寒热错杂、虚实并见的病机关键，游绍伟教授常常应用三泻心汤加减平调寒热来治疗本病，正如王旭高所说：“半夏泻心汤治寒热交结之痞，故苦辛平等；生姜泻心汤治水与热结之痞，故重用生姜以散水气；甘草泻心汤治胃虚气结之痞，故加重甘草以补中气而痞自除。”以大肠瘀热为主要表现者，常选用当归大贝苦参汤加减清热利湿、化瘀通络，当归贝母苦参丸出自《金匮要略》，由当归、大贝、苦参组成，其中主要药物为苦参，具有抗炎、抗菌、抗病毒的作用。在临床应用时常将当归贝母苦参丸改为汤剂，丸者缓也，汤者荡也，并根据具体的临床表现而灵活加减，扩大使用范围，方中当归通过其养血活血作用能改善肠黏膜血供，增强肠黏膜的抵抗力，苦参清热结、利湿热，可治泻痢，大贝母开肺郁而降肺火、清热散结，在经络上肺与大肠相表里，故可用治肠道疾病。游绍伟教授指出，因苦参味苦，口感差，苦寒易伤胃气，故在应用苦参时常常加大甘草或生姜用量或参以白芍调和药味，方中赤小豆清热渗湿、排痈脓解蕴毒，当归活血通络，寓赤小豆当归散之意，两药合用共奏渗湿清热、活血排脓之功以改善肛门坠胀不适；茯苓、冬瓜仁、芦根利湿以利小便而实大便，桃仁活血通络。因肺与大肠相表里，肺以降为顺，肺气肃降，气机调畅，并布散津液，与大肠的传导功能密切相关，故游绍伟教授在治疗此类疾病时常常加入枳壳、防风、苏叶、桔梗等以宣肺降气，使气机调畅，从而改善肠道的传导功能。

游绍伟教授受程杏轩《医述》治泄泻四要点的影响，认识到“无湿不成泻”，脾虚湿盛贯穿本病始终。《景岳全书·泄泻》记载：“泄泻之本，无不由于脾胃”。在治疗过程中注重调理脾胃、健脾除湿，时时顾护津液。针对此类患者，饮食调理亦十分重要，《黄帝内经》云：“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，其对慢性腹泻病人的治疗用药和饮食起居都有重要的指导意义。如豆类硬食，生、冷饮食和奶制品都宜少进，这类食物不易消化，又因其经细菌发酵后产气多而加重气滞腹胀。对于胃肠疾病患者，嘱咐其需注意饮食调护、保持心情愉悦、作息规律。