2例超高龄老年急性化脓性胆囊炎的诊治分析

葛淑静，翟文超，陈 英，徐 姗，武祖光，杨春敏

老年急性化脓性胆囊炎是临床常见的危重胆道感染，病情重，进展快，容易出现胆囊穿孔、感染性休克等严重并发症，对于超高龄、不能语言交流的老年患者，因临床症状不典型，待明确诊断时病情已较重，因此，对于反复发热、感染灶不明确的高龄患者，及时行肝胆超声检查，及早发现并干预，能有效控制病情进展。空军特色医学中心近期收治2例急性化脓性胆囊炎的超高龄患者，分析其发病及治疗特点，从而提高对该病的认识及诊治。

1 病例资料

例1，女，90岁，痴呆，不能语言交流，长期卧床，鼻饲饮食、留置导尿管，因泌尿系感染、间质性肺炎入院，化验血常规白细胞19.9×109/L，中性粒细胞百分比83.8%，体温波动于37.7 ℃～38.3 ℃，中段尿培养、痰培养均提示肺炎克雷伯菌阳性，按药敏结果给予抗炎治疗后体温曾下降至正常，应用抗生素期间体温再次升高，化验血常规示白细胞13.4×109/L，中性粒细胞百分比3.8%，降钙素原0.155 ng/ml，快速C反应蛋白118 mg/L，查体：腹部饱满，软，腹部触诊患者无痛苦表情。行床旁超声检查发现胆囊增大，大小6.6 cm×12.8 cm，形态饱满，壁厚0.9 cm，周边可见无回声区渗出，囊内液区不清晰，内可见泥沙样回声及强回声充填，较大一处强回声约1.6 cm，胆总管稍增宽，内径约1.0 cm。诊断为急性化脓性胆囊炎，超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，抽出黄绿色脓液约200 ml，穿刺当天体温降至正常，胆汁培养结果为阴性。穿刺术后3周复查超声示胆囊大小正常，壁厚0.7 cm，胆总管下段泥沙样结石。

例2，男，92岁，痴呆，不能语言交流，长期卧床，因呼吸衰竭持续呼吸机辅助呼吸，鼻饲肠内营养液，留置导尿管。反复发热，体温最高37.2 ℃～38.8 ℃，有胆囊结石病史。化验血常规示白细胞24.7×109/L，中性粒细胞百分比86.4%，降钙素原0.421 ng/ml，C反应蛋白95.7 mg/L。查体：腹部饱满，软，腹部触诊患者无痛苦表情。床旁腹部超声示胆囊增大，大小7.7 cm×13.4 cm，形态饱满，壁增厚水肿，胆囊内可见细密回声沉积，胆囊颈部可见强回声约1.77 cm，胆总管内径0.65 cm。胆囊增大、胆囊壁增厚水肿，胆囊颈部结石、胆汁淤积、胆泥沉积，行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，抽出黄绿色脓液约300 ml，穿刺当天体温降至正常，穿刺液常规：总细胞数316 180×106/L，白细胞计数23 400×106/L，蛋白定性+++，胆汁培养结果为阴性。

2 结果

2例患者经床旁超声检查明确诊断为急性化脓性胆囊炎，均给予超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，引流黄绿色脓液，穿刺当天2例患者体温均降至正常，经抗感染、引流治疗后病情控制。

3 讨论

急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症，根据结石的存在可将其分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，约95%以上的患者有胆囊结石，5%的患者无胆囊结石。上述2例患者均胆囊结石病史。老年急性化脓性胆囊炎发病原因：①胆囊管梗阻，胆囊结石移动至胆囊管附近时，可堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，嵌顿的结石直接损失黏膜，以至胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩，高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死。②高龄患者的胃肠蠕动和胆囊排空能力都有所下降，使胆汁无法正常排除，造成长期胆汁淤积、胆汁浓缩。③细菌感染，致病菌多从胆道逆行进入胆囊，或血循环或淋巴途径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染，致病菌主要是革兰氏阴性杆菌，包括克雷伯菌、大肠杆菌。病历一患者有胆囊结石病史，同时合并泌尿系感染、肺部感染，中段尿培养、痰培养均提示肺炎克雷伯菌阳性，且耐药，因此出现化脓性胆囊炎不能除外肺炎克雷伯菌感染所致。④患者随着年龄的增加，动脉粥样硬化形成，致使胆囊血供不足，细菌若侵入缺血部位，会发生急性胆囊炎[1-2]。综上所述，急性化脓性胆囊炎的发生最终归结于胆汁排出受阻、胆汁淤积，因此在超声引导下胆囊穿刺引流后感染很快得到控制，在不能行手术的超高龄患者穿刺引流能有效解决问题。

对于急性化脓性胆囊炎的诊断并不难，大多数患者以腹痛、发热为首发症状，腹部超声检查就能明确诊断[3]，分析我科这2例患者病例特点：2例患者均超高龄，≥90岁，男性、女性各1例，均有胆囊结石病史，均有老年痴呆，不能语言表达交流，长期卧床，反复因呼吸道感染、泌尿系感染而发热，体温最高不超过38.5 ℃，治疗期间均有血象、C反应蛋白、降钙素原等炎性指标的明显升高，查体腹部体征不典型，查腹部超声均提示胆囊增大，壁厚，壁增厚水肿、胆囊结石。急性化脓性胆囊炎起病隐匿，同时可能合并其他部位的感染，症状与体征往往与病情严重程度不相符合[4]，而对于超高龄、不能主诉，反复发热的患者，查体症状不典型者，当出现血象升高、CRP、PCT明显升高时，而体温并非似重度细菌感染时的高体温，且广谱抗生素抗炎治疗效果不理想时，及早行肝胆超声检查至关重要。有文献报道，重度急性化脓性胆囊炎患者的血清PCT、CRP明显高于急性单纯性胆囊炎，同时D二聚体在化脓性及坏疽性胆囊炎中明显升高[5]。我科2例患者D二聚体均有升高。

对于单纯急性化脓性胆囊炎，而不合并高血压、糖尿病、心功能不全、肺部感染等内科合并症时，治疗上首选外科手术，手术时机以72 h内为最佳时期，与传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术已被广泛用于急性化脓性胆囊炎的治疗[6-7]。由于患者超高龄，合并呼吸衰竭、或者心肺功能不能耐受手术者，超声引导下胆囊穿刺置管引流术为有效、快速、安全的治疗方案[8-9]，上述2例患者均不能耐受手术，及时行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，穿刺当天体温均降至正常。

高龄患者急性化脓性胆囊炎处理不及时，很容易进展为胆囊穿孔、胆囊坏死，易导致感染性休克，病死率高，因此重视高龄老年患者急性化脓性胆囊炎诊治的全过程，提高对该疾病的认识，做到早诊断、早治疗。