PACU患者发生术后恶心呕吐的危险因素分析及护理策略

姜 丹，吕晓娇，任丽娜，林艳玲

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是围术期影响患者康复质量的常见并发症。在全部住院手术患者中PONV的发生率约为20%～30%，某些高危患者的发生率高达80%。PONV除了引起患者强烈的主观不适，严重者还可以引起伤口裂开、术后出血、误吸和吸入性肺炎、水电解质平衡紊乱，使患者住院时间延长和医疗费用增加[1-2]。麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU）是术后患者复苏的衔接点，患者在苏醒期意识和自主反射逐渐恢复，但是由于药物代谢残留及各种不适的刺激，常见恶心呕吐等各种并发症。恢复室护理人员早期甄别PONV的高危人群，并积极的采取护理措施，可以显著改善护理质量并促进患者的康复。为了解PACU内术后患者恶心呕吐的发生情况，并为预见性护理提供可靠的依据，现将2017年1—12月对PACU内患者监测护理的情况总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 观察2017年1—12月在空军特色医学中心手术室行择期全身麻醉手术后转移至PACU的患者共2 167例，符合纳入标准的患者共1 995例，其中5例患者因术后出血或低氧血症行再次手术或气管插管。纳入研究的1 990例患者中，男性1 042例，女性948例，年龄18～86岁，平均（51.6±12.8）岁。手术科室主要包括：骨科、耳鼻喉科、妇产科、普外科和肝胆外科。ASA分级Ⅰ级743例、Ⅱ级1 025例、Ⅲ级或Ⅳ级132例，在PACU平均观察时间为（48.4±13.2）min。排除标准包括年龄小于18周岁、急诊手术、神经外科手术、苏醒延迟、不能正常交流和复苏期间转移至重症监护病房的患者。

1.2 方法 患者入PACU后常规监测血压、氧饱和度和心电图，记录患者发生恶心呕吐的时间和次数，采用视觉模拟评分对恶心呕吐的严重程度进行分级。发生恶心呕吐时，嘱咐患者将头偏向一侧，以避免发生误吸，及时清理呕吐物和患者口腔。向麻醉医生汇报患者的症状，并遵医嘱对患者进行相应的药物干预。详细记录患者的基本信息、手术方式、麻醉方法和时间、麻醉药物、是否预防性给予止吐药物、输血、是否置入胃管（营养管、鼻胆管）等；询问并记录患者既往PONV史、晕动病史和吸烟史。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料采用中位数表示，组间比较采用Man-Whitney检验。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。多变量之间的相关性采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PACU患者发生PONV的危险因素分析 女性患者、手术时间大于3 h、妇科手术的患者PONV的发生率较高；预防性给予止吐药物（地塞米松、格拉司琼或昂丹司琼）、术中泵注小剂量右美托咪啶、全凭静脉麻醉与PONV发生率降低有关。手术因素与PONV发生率密切相关，其中妇产科手术和胃肠道手术与PONV的发生率高有关。既往PONV史和晕动病史的患者PONV发生率较高，而吸烟的患者PONV发生率较低（表1）。

对PONV可能的危险因素进一步行多因素Logistic回归分析发现，PONV的危险因素包括女性、手术时间大于3 h、PONV史、晕动病史和未预防给予止吐药物（表2）。

2.2 PONV严重程度和发生时间的分析 轻度（VAS 1-4分）和中度（VAS 5-6）分别占41%和46%，其中重度（VAS 7-10分）患者5例均为女性约占13%。患者发生PONV的时间与手术结束或拔管后时间无明显相关性（表3）。

2.3 PONV患者的药物治疗及有效性观察 167例PONV的患者均给予常规护理并加强生命体征的监测，避免反流误吸的发生。接受药物治疗的患者145例（表4），给药后至出室前患者主诉症状明显缓解的为25例。

表4 PONV患者药物治疗有效性分析

3 讨论

3.1 PONV的危险因素分析 2014年《中国麻醉学指南和专家共识》[3]中指出，PONV的危险因素主要包括：患者因素：女性、非吸烟、PONV史或晕动病史；麻醉因素：区域阻滞麻醉低于全身麻醉，全凭静脉麻醉低于吸入麻醉；手术因素：手术时间长，尤其是大于3h以上的手术，腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、妇产科手术和神经外科手术等PONV发生率高。随着近年来PONV的预防措施越来越引起麻醉医生的重视，其在术后尤其是PACU内的发生情况是否得到相应的改善，PONV的危险因素是否发生相应的变化，值得进一步研究。本研究通过Logistic回归分析发现PONV的危险因素包括女性、手术时间大于3 h、妇科手术、PONV史和未预防给予止吐药物，与既往文献结果基本一致[4-5]。本研究中共纳入患者1 990例，其中PONV的发生率较低为8.4%，其可能的原因是部分患者在术中已经预防性使用止吐药物，而接受全身麻醉的患者大多使用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。值得注意的是，本研究发现术中泵注小剂量的右美托咪啶可以明显降低术后PONV的发生率，上述结果表明麻醉医师的提前干预可能降低PONV的发生率，改善患者的康复质量[6]。对已经发生的PONV患者给与治疗剂量的镇吐药物，往往不能很快发挥作用，本研究中对145例PONV患者给予药物治疗，在PACU内的缓解率仅为17%，这也提示早期预防是处理PONV的关键环节。

3.2 PONV的护理策略 PONV的患者多在实施全身麻醉术后，在苏醒期患者往往意识和咳嗽吞咽反射没有完全恢复，呕吐时必须警惕误吸的风险。在早期预防的基础上，还应该密切监护，早期发现和及时护理，对于高危人群需要加强监测。发生恶心呕吐时，及时嘱咐患者将头偏向一侧，不能配合的患者可以调整为侧卧位，时刻保证呼吸道的通畅，利用负压吸引协助患者清理口腔内的痰液和呕吐物。患者恶心呕吐剧烈时，可以适当调整体位如垫高头部或半坐卧位，提高患者的舒适度同时可以降低颈部、胸腹部切口的张口，避免切口裂开和出血[7-8]。密切注意伤口渗血和引流情况，一旦出现异常及时与外科医师沟通。在维持患者呼吸道通畅的同时，还应当注意患者生命体征的变化，围术期患者的恶心呕吐往往与低血压或低体温有关。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经，因此患者恶心呕吐时常伴随着生命体征的变化，必须加以密切的监护。在医师开具镇吐药物后，应该注意给药后患者症状是否改善以及常见的不良反应。常见的吩噻嗪类和丁酰苯类药物可见低血压、心动过速和锥体外系反应，而抗胆碱药和抗组胺药常见口干、视觉模糊和尿潴留，5-HT3受体拮抗剂不良反应较少，偶有头痛、眩晕和不安。在PACU护理的全程都应该与患者密切沟通，多用语言进行安抚，建立患者的信心，避免过度紧张的情绪[9]。

综上所述，PONV是多种因素引起的围术期常见并发症，护理人员应结合患者的自身情况、手术、麻醉等因素，积极做好PONV的防治措施。术前严格禁食禁饮、术中避免高危因素暴露、高危人群预防性给予镇吐药物、术后注意维持呼吸道通畅，密切监护PONV相关的心血管反应，从医疗和护理2个层面做到早期预防、积极处理，确保患者安全舒适。