中国女性人群5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶C677T基因多态性与原因不明复发性流产相关性的Meta分析

王根柱，王小营，寻志坤，孙 强，邢百倩，李忠东

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指自然流产连续发生≥2次，其发生率在整个孕龄妇女群体中占1%～2%[1]。RSA常见病因有子宫畸形或宫腔粘连，黄体功能不足或甲状腺功能低下，支原体、衣原体和巨细胞病毒等感染因素以及自身免疫功能紊乱、营养不良、环境因素等。然而仍有约50%的患者病因不明，称为原因不明复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）[2]。5，10 -亚甲基四氢叶酸还原酶（5，10-methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）基因多态性与URSA的关联已被大量研究所证实。据报道，MTHFR基因有多达20余种位点突变，其中677位点突变（677C→T）最为常见。Frosst等[3]发现该位点突变可直接导致MTHFR酶活性降低。该酶活性下降，机体内同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）水平升高，破坏机体凝血与纤溶之间的平衡，使血液处于高凝状态，易导致胎盘栓塞、梗死，进而诱发流产。另外，胎盘组织中MTHFR酶活性降低，会使胎儿核酸代谢障碍，引发DNA和蛋白质甲基化不足，导致胚胎发育异常或停止发育[4]。

截至目前，中国各地关于MTHFR C677T基因突变与URSA之间的关联性已有大量研究报道，但结果并不完全一致[5-6]。虽然关于MTHFR C677T基因突变与URSA之间的关联性已进行了Meta分析，但鲜见只针对中国人群[7-8]。即使在亚组中分析了在中国人群中二者的关联性，但纳入文献较少且没有行敏感性及偏倚性分析。目前仅Chen等[6]在2016年纳入16篇文献对中国女性人群的MTHFR C677T基因突变与URSA之间关联性进行Meta分析研究，结果表明在中国人群中MTHFR C677T是RSA的遗传性高风险因素。然而，方芳等[5]于2017年发表的1篇病例对照研究的结果表明，佳木斯地区健康人群的MTHFR TT基因频率高于RSA患者。因此MTHFR C677T基因突变与中国女性人群URSA之间的关联性仍需更全面系统的分析与评价。本研究在基于Chen等[6]纳入研究的基础上又将新检索到的35篇相关研究纳入，共计51篇，深入探讨中国女性人群中MTHFR C677T基因多态性与URSA之间的关联性，为确定URSA遗传学病因提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 利用PubMed、中国知网（CNKI）和万方数据库进行检索2020年3月以前国内外发表的关于MTHFR基因多态性与流产关系的病例对照研究文献。在PubMed中，利用下列关键词进行检索：“recurrent abortion”or“recurrent spontaneous abortion”or“recurrent miscarriage”or“recurrent pregnancy loss”or“recurrent fetal loss”and “MTHFR”or“methylenetetrahydrofolate reductase”。在 CNKI和万方数据库中则键入“MTHFR”或“5，10 -亚甲基四氢叶酸还原酶”和“流产”进行搜索[6-7]。

1.2 评价标准 纳入标准：①病例-对照研究；②入选文献病例组为明确URSA 定义并排除其他临床上可查的致流产因素后连续自然流产≥2次的流产个体[9]；③对照组为健康无不良孕产史的妇女。④入选文献中需分别列出病例组和对照组中各基因型（即 CC、CT、TT）个体数量，或者通过给出的各基因型频率计算出相应人数。排除标准：①未明确URSA定义；②病例组未排除临床可致流产因素；③对照组无成功妊娠史；④夫妻双方均参与基因型测定且不能区分者；⑤非中、英文文献以及不是针对中国人群的文献；⑥综述、评论等[6-7]。

1.3 文献筛选、数据提取及质量评价 严格按照上述标准由2位评价员分别对从各数据库中检索出的文献进行筛选。从每篇入选文献中提取第一作者、出版时间、检测地点、病例组和对照组患者的年龄、病例组流产次数、对照组基因型频率分布是否符合遗传平衡定律（HWE）等信息。采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表对入选文献进行质量评价，评价标准满分为 9分。

1.4 统计学处理 应用Stata MP16软件对数据进行Meta分析。首先以OR值及其95%CI来分别计算遗传模型（TT+CTvsCC，TTvsCT + CC，CTvsCC，TTvsCC，TvsC）的基因分布，然后再以固定效应模型或随机效应模型对上述OR值进行加权合并计算出最后的合并OR值和95%CI。在异质性检验中，主要通过I2值对异质性的大小进行评价，当I2值≤50%代表各独立研究结果间无异质性，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。利用Begg's及Egger's检验对本次研究中存在的发表偏倚进行评价。

2 结果

2.1 检索结果 通过不同数据库检索出943篇文献（其中，PubMed 795篇，CNKI和万方148篇）经Endnote 17查重后共获得350篇相关文献。根据文献纳入、排除标准逐层筛选后，最终纳入51篇有关MTHFR C677T与URSA关联性的病例-对照研究，包括6 824例URSA患者和8 192例健康对照。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价 纳入各项研究的基本特征和质量评价结果等信息见表1。所有纳入文献均按照NOS量表进行评价且均为高于5分的高质量文献。

2.3 总体及亚组结果分析 病例组和对照组基因型及等位基因总体分布频率分析结果显示，病例组MTHFR C677T位点TT基因型分布频率显著高于对照组（P＜0.05），CC基因型分布频率显著低于对照组（P＜0.05），且2组间C、T基因频率比较差异用统计学意义（P＜0.05）。随后对纳入的51个病例-对照研究进行总体Meta分析和亚组Meta分析。总体Meta分析结果表明，MTHFR C677T多态性与URSA患病风险增加具有相关性。各亚组Meta分析结果与总体Meta分析结果一致（表2）。在异质性方面，排除不符合HWE的研究后TT+CTvsCC、CTvsCC组的异质性（48.4%和24.0%）降至50%以下；中国北方地区各研究间异质性高、南方地区的异质性低且均低于50%。流产次数≥3次的Meta分析结果中只有CTvsCC组的异质性低于50%。此外，针对中国北方和南方地区的分析结果表明，北方和南方地区在MTHFR C677T多态性与URSA患病风险方面差异无统计学意义（表2）。

表1 纳入研究的基本特征

表2 MTHFR C677T基因多态性与URSA发病风险分析

2.4 敏感性分析 为确保整体研究结果不受任何单个研究的异质性干扰，通过逐一剔除每项病例对照研究后，对剩余研究重新进行统计分析。结果显示，剔除任何单一研究后MTHFR C677T多态性与URSA患病风险增加仍具有相关性。此外，敏感性分析发现，尚鹏超研究结果对整体研究结果影响较大，将其剔除后各组的异质性均降至50%以下。

图1 纳入文献发表性偏倚的漏斗图

2.5 发表偏倚分析 首先通过漏斗图对发表偏倚进行定性分析结果显示，虽然散点分布基本对称，但有6项研究散点在95%可信线外（图1）。随后通过Begg's及Egger's检验对发表偏倚进行量化检测。Begg's test中P=0.03，提示本研究存在明显发表偏倚。Egger's test中bias的P=0.60，且bias的95%可信区间为（－0.91～－1.56）经过零点，提示本研究无明显发表偏倚。

3 讨论

Meta分析共纳入51篇病例对照研究，包含6 824例URSA患者和8 192例有过至少1次成功妊娠史的健康对照。结果表明，中国女性MTHFR C677T基因多态性与URSA发病显著相关，其中携带TT基因型的女性发生URSA的风险较携带CC基因型的女性高207%，是URSA发病的高危遗传因素。进一步分析发现，纳入的51篇文献中有36篇结果显示携带TT基因型的女性发生URSA的风险较高，总体Meta分析结果与这些研究结果一致。Wu等[10]和Du等[11]在各自Meta分析中不仅纳入了中国女性人群也纳入了国外人群，其结果表明MTHFR C677T基因多态性是RSA的危险因素。Chen等[6]只纳入中国女性人群的Meta分析结果也显示携带TT基因型的女性RSA发病风险较携带CC基因型增加255%，提示MTHFR C677T基因多态性与RSA发病显著相关。尽管上述Meta分析中纳入病例组为RSA人群，与本研究纳入的URSA人群略有不同，但Meta分析结果与本研究相似。这些结果进一步提示，对复发性流产患者无论有无明确病因MTHFR C677T基因多态性均是导致复发流产的重要危险因素。然而以高加索人或欧洲人群为纳入对象的总体Meta分析或亚组Meta分析结果表明，MTHFR C677T基因多态性与URSA风险之间无显著相关性[10]。造成上述结果不一致的原因可能是，MTHFR C677T基因型在不同国家、种族间存在差异性。

虽然目前的Meta分析研究均表明在中国女性中MTHFR C677T基因型TT突变患者发生URSA风险较高，但需注意各研究间明显的异质性。Chen等[6]Meta分析发现，若MTHFR各基因型分布频率符合HWE定律，研究间的异质性降低[6]。而本研究排除不符合HWE的研究后，仅TT+CTvsCC、CTvsCC组的异质性降至50%以下。而将尚鹏超的研究剔除后，各组间的异质性均降至50%以下，其原因可能是该研究纳入患者数量较多，占权重较大所致[12]。此外，饮食习惯、基因间的相互作用、父亲的基因型等也会对研究的异质性产生影响[13]。偏倚对Meta分析结果的真实性和可靠性也有影响。本研究经Begg's检验后发现TT+CTvsCC模型组存在明显的发表偏倚，其可能的原因是非HWE研究的纳入，将其排除后则提示无明显发表偏倚（P=0.21）。发表偏倚已经成为一种科学上的误导，其存在会对现有的研究进行过度的评价。因此，仍需更高质量的临床研究来证实中国女性人群中MTHFR C667T基因多态性与URSA发病的相关性。

总之，在中国女性人群中MTHFR C677T基因多态性与URSA发病存在关联性，其中TT基因突变型是URSA的高危遗传性因素。在中国女性人群中应积极筛查携带MTHFR C677T等位基因T个体，尤其携带基因型TT的个体进而降低URSA的发生率。然而由于异质性、发表偏倚的存在，本研究仍需更高质量的临床研究进行验证。