末端瓣膜耐高压注射型PICC和中心静脉插管在ICU患者中测量中心静脉压的对比研究

应 淞，王东霞，张蓝宁，陈玉静，马 威，韩玉明

中心静脉压（central venous pressure，CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力，对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义，在危重症患者的治疗和抢救中具有重要作用。它的准确性直接影响医师的临床判断和治疗[1]。到目前为止，经中心静脉插管（ceutral venou catheter，CVC）进行CVP测量仍然是常规途径[2]。CVP监测通常通过经颈内静脉、锁骨下静脉穿刺的中心静脉置管完成，但在穿刺中气胸、误穿动脉及置管后导管相关性血流感染等并发症的发生率高[3-4]。而经外周静脉穿刺的中心静脉导管则被称为PICC，其已经在临床，包括重症监护病房获得了广泛的应用[5-6]。Power PICC Solo是一种末端瓣膜式耐高压注射型经外周静脉置入的中心静脉导管，置管后并发症少，操作简单、安全，导管末端瓣膜设计可以有效地预防导管堵塞，导管材质耐高压可用于高压注射造影剂，导管的单腔、双腔、多腔设计，一管多用，无夹设计更舒适，提高护士工作效率[7]，使这种新型的PICC导管实现一管多能，广泛应用于临床不同的病人，在危重症患者的治疗中得到了广泛的应用。

对于ICU患者来说，其基础疾病多，治疗复杂导致病程较长，CVC的留置时间短，无法满足重症患者长期住院治疗的需要。而在ICU治疗期间，危重症患者临床上经常需要观察中心静脉压这个敏感指标，因此产生了在ICU患者中应用PICC进行测量CVP的实际需求。但Power PICC Solo导管能否准确地测量CVP鲜见报道，本研究尝试通过对CVC和Power PICC Solo导管测量CVP的2种试验方法得出数值，并对数值进行对比研究，观察是否一致，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取空军特色医学中心重症医学科2019年1—10月同时置有CVC和Power PICC Solo导管的患者5例，年龄65～95岁，男3例，女2例；小肠穿孔1例，重症肺炎1例，肺部感染1例，心室纤维颤动1例，急性心力衰竭1例。所留置PICC导管均采用美国BD公司生产的Power PICC Solo导管，导管型号为5Fr双腔末端瓣膜式耐高压注射型PICC。其中2例留置位置为右上臂贵要静脉，3例留置位置为左上臂贵要静脉。留置CVC导管均为ARROW公司生产的双腔7Fr导管。其中4例为右侧颈内静脉，1例为右侧锁骨下静脉。置管成功后经X线片透视确认2种导管尖端均位于上腔静脉。

1.2 方法

1.2.1 CVC导管测量CVP的方法 患者取平卧位，将测压管换能器放置与右心房同一水平处，确定管道通畅后，转动三通管使输液管与测压管相通进行排气，关闭输液通路，使测压管与中心静脉相通，再应用电子液压传感器测量，关闭通向患者的传感器活塞空气阀，以大气压力为标准进行调零。校定设备后，关闭通向空气的活塞，开放通向患者侧的活塞；并开始测量静脉腔内的压力，并转换成电子信号，在监护仪上能显示波形及以mmHg为单位的CVP数值。

1.2.2 Power PICC Solo导管直接法测量CVP的方法 测量时，确定管路连接紧密通畅情况下，消毒导管接头处，紧密连接测压管，患者取平卧位，将测压管换能器放置与右心房同一水平处，双腔管路先暂停一侧输液，应用传感器法测量，关闭通向患者的传感器活塞空气阀，以大气压力为标准进行调零。校定设备后，关闭通向空气的活塞，开放通向患者侧的活塞；并开始测量静脉腔内的压力，并转换成电子信号，在监护仪上能显示波形及以mmHg为单位的CVP数值。

1.2.3 Power PICC Solo导管人工打开瓣膜法测量CVP的方法 测量方法与以上Power PICC Solo直接法测量不同的是：导管末端加一肝素帽，消毒肝素帽后用14G留置针穿刺，将留置针置入1 cm后，取出针芯，送入全部套管，使套管穿过瓣膜进入导管，回抽排气、冲管，外接测压管后校对零点方法同CVC导管，然后在监护仪上能显示波形及以mmHg为单位的CVP数值。

1.2.4 第一种试验方法 同一患者用CVC持续监测CVP的同时，用Power PICC Solo导管直接法测量CVP，每隔2 h采集一次2种导管测量的CVP数据，共收集30组数据。5例患者共获得150组数据。将用CVC测出的CVP数值与用Power PICC Solo导管直接法测出的CVP数值进行对比分析。

1.2.5 第二种试验方法 同一患者用CVC持续监测CVP的同时，用Power PICC Solo导管人工打开瓣膜法测量CVP，每隔2 h采集一次2种导管测量的CVP数据，共收集30组数据，5例患者共获得150组数据。

1.3 统计学处理 试验所得数据资料使用Excel 2003录入计算机，应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料用率（%）表示，计量资料用 ±s表示；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

使用Power PICC Solo导管直接法测量CVP和用CVC测量的CVP值差异有统计学意义（t=51.705，P＞0.05）（表1），CVP值是不准确的，因此用Power PICC Solo导管直接法测量CVP是不可取的。使用Power PICC Solo导管人工打开瓣膜法测量CVP和用CVC测量CVP数值差异无统计学意义（t=3.184，P＞0.05）（表2）。

表1 同时用CVC和Power PICC Solo直接法测量患者CVP的数值情况（mmHg）

表2 同时用CVC和Power PICC Solo人工打开瓣膜法测量患者CVP的数值情况（mmhg）

3 讨论

Power PICC Solo导管末端瓣膜严重影响CVP的监测：Power PICC Solo导管末端瓣膜由1个主瓣膜和2个副瓣膜组成。正压时中心主瓣膜向导管内打开，副瓣膜关闭，可进行注射或输液，负压时两侧副瓣膜向导管接口端打开，中心主瓣膜关闭，可进行抽血，平衡时当导管不使用时，3个瓣膜均处于关闭状态，防止血液回流和空气栓塞的发生。正是因为这种设计，严重影响了CVP的监测，当测压管和Power PICC Solo导管末端相连时，3个瓣膜均处于关闭状态，是不能监测到胸腔内大静脉或右心房处的压力。试验也的确证明了这一点，用Power PICC Solo导管直接法测量CVP和用CVC测量的CVP值差异有统计学意义（P＜0.05），CVP值是不准确的，因此用Power PICC Solo导管直接法测量CVP是不可取的。

经本试验用Power PICC Solo导管人工打开瓣膜的方法测量CVP是可行的。CVP是反映胸腔内大静脉或右心房的压力，取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系，经锁骨下静脉置入中心静脉导管尖端的位置是在上腔静脉汇入右心房入口处[8]，而PICC导管尖端位置是放在上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处[9]，二者位置相同，因此都能准确地测量CVP，通过本试验也证明了这一点，使用Power PICC Solo导管人工打开瓣膜法测量CVP和用CVC测量CVP数值差异无统计学意义（P＞0.05），所以用这种方法可以准确的测量CVP。

解决Power PICC Solo导管能否准确测量CVP的问题，对ICU患者有重大意义。CVP是临床ICU患者重要血流动力学监测手段之一，是反映右心前负荷的指标，CVP的监测可指导因多种因素引起的低血压休克时的复苏治疗[10]，对CVP的连续测定能够提供患者血容量状态和心脏功能的重要信息。对进行指导补液扩容、避免输液过量和不足及指导利尿药的应用有重要意义。目前PICC导管的置入越来越多，利用PICC测量CVP可以避免CVC导管导致的气胸、大出血、颈部血肿等并发症。PICC与CVC相比血流感染发生率更低，留置时间更长，是长期输液的理想选择。在没有CVC的情况下，患者病情发生变化，需要测量CVP的时候，通过本研究结果，可以使用Power PICC Solo导管人工打开瓣膜法直接连续的测量CVP，为抢救患者提供临床指导意义。

用Power PICC Solo导管人工打开瓣膜法测量CVP时需要注意防止损伤导管瓣膜，使用14Fr留置针穿刺肝素帽时，一定不能将针芯穿刺进入瓣膜，否则会破坏导管瓣膜的结构，导管瓣膜就会失去抗反流的作用，一定用软针套管进入瓣膜，这样不会破坏导管瓣膜的完整性，保护了Power PICC Solo导管固有的特性和功能。

目前同时留置有CVC跟Power PICC Solo导管的患者数量太少，虽然本研究通过5例患者自身对照研究，分析2种试验方法测量结果与CVC的测量结果的差异，得出用Power PICC Solo导管人工打开瓣膜的方法可以准确测量患者的CVP，可以广泛应用于临床，但是后期还是希望有更多的样本量证明、支持人工打开瓣膜法测量CVP数值是准确可靠的。在使用此测量方法时也能够更加完善，保证患者的安全。

综上所述，使用Power PICC Solo导管直接法测量CVP数值与CVC测量CVP数值差值较大，但是使用人工打开瓣膜法即可测得与CVC相同的CVP数值。在临床中可推广使用。