皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤1例

朱飞云，周 平，林乐拉，李晓娟，方 怡

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma，SPTCL），较为罕见，约占非霍奇金淋巴瘤的1%[1]，主要侵犯皮下脂肪组织。笔者报道1例SPTCL，以提高对本病的认识。

1 病例资料

女，11岁，主因“间断发热1个月余伴全身散在皮下结节10余天”于2019年6月3日在空军特色医学中心入院治疗。患者于4月中旬无明显诱因出现发热，最高体温37.5 ℃，可自行退热，伴左膝关节疼痛，在北京市儿童医院住院2周，诊断“反应性关节炎”，予以“洛索洛芬钠片”等对症治疗后，体温正常，疼痛完全缓解。期间发现转氨酶升高，出院后口服“肝泰乐片”保肝。5月16日发现右侧臀部无痛性结节，直径约2.5 cm，质韧，活动度差，表面皮肤发红，期间未监测体温，当地医院超声示，皮下脂肪层内高回声结节（考虑脂肪瘤），未予特殊处理，局部皮色转为暗红色。继而左侧腰背部、四肢、腹壁均散在皮下结节，以双下肢为重，复查丙氨酸氨基转移酶，天门冬氨酸氨基转移酶仍偏高，口服“双环醇片”保肝治疗。28日始无诱因再次发热，最高体温39 ℃，伴乏力，无其他不适症状，抗生素治疗无效，6月3日就诊于感染内科门诊，以“发热待查”收入院。自发病以来，患者精神可，体力正常，饮食及睡眠均正常，体质量无变化，大小便正常。入院查体：体温37.1 ℃，心率108次/min，呼吸18次/min，血压106/74 mmHg，身高143 cm，体质量30 Kg。神志清楚，全身浅表淋巴结均未触及肿大，左侧腰背部、右侧臀部、四肢、腹壁散在数个大小不等皮下结节，直径最大约3 cm，质韧，活动度差，无压痛，表面皮肤发红，部分可触及波动感，咽部无充血，双侧扁桃体（－），心肺均未及异常，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。神经系统查体无异常。既往体健，否认药物过敏史及家族史。入院诊断：发热待查，结节性脂膜炎。肝功能异常。入院后查血常规示：白细胞计数2.1×109g/L、嗜中性粒细胞百分比38%、淋巴细胞百分比51.3%、血红蛋白120 g/L；肝功示：ALT 94μ/L、AST 102 μ/L、Y- GGT 59 μ/L；EBVDNA 5.141×102copy/ml偏高，EBV核抗原IgG抗体、EBV衣壳抗原IgG抗体均阳性，EBV衣壳抗原IgM抗体、CMVDNA、CMVIgM+CMVIgG、ANA+ENA谱、抗肝抗原抗体组合、ANCA、Ig+C3+C4、Y-干扰素释放试验、ESR、ASO+CRP+RF、血培养、凝血四项、手感八项、尿常规、便常规+潜血等均未见异常；腹部超声示：肝胆胰脾双肾未见异常，腹腔及腹膜后淋巴结增大；胸片未见异常。住院期间患者持续高热，经保肝、退热等对症治疗后，肝功恢复正常，但仍发热，曾临时小壶入地塞米松2 mg行诊断性治疗，体温降至正常水平并维持3 d。诊断考虑结节性脂膜炎的可能，立即行右侧臀部皮肤结节活检，皮肤科病理示：表皮角化过度伴角化不全，见有角栓，表皮水肿，基底细胞液化变性，真皮血管及附属器周围兼有炎细胞浸润，真皮及脂肪层见有大量炎细胞浸润；免疫荧光：IgG、IgA、IgM、C3均阴性，提示：血管炎；脂膜炎；不除外狼疮性脂膜炎，建议查CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Pax-5、ki-67进一步明确诊断。免疫组化：CD20少量细胞+，CD3多量细胞+，Pax-5散在细胞+，CD8多量细胞+，CD4少量细胞+（CD8＞CD4），CD56－，ki-67阳性率约40%。综合患者临床特点及病理、免疫组化结果，考虑T细胞淋巴瘤。北京市临床医学研究所淋巴瘤诊断研究中心病理会诊意见：（臀部）皮肤皮下脂肪小叶间见大量异形淋巴细胞浸润，细胞大至中等大小，形状不规则，混杂部分组织细胞，可见肿瘤细胞围绕单个脂肪细胞，皮肤表皮及真皮未见累及。免疫组化：CD5散在细胞+，GrB+，TIA-1+，CD3+，CD2+，EBER原位杂交（－）。病理诊断：（臀部）皮肤，非霍奇金皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤。患者前往北京儿童医院血液肿瘤中心住院，（臀部）皮肤结节分子检测结论：TCR基因重排克隆性分析结果显示，仅TCRG TubeB可见较明确的克隆性峰，提示送检组织中可能存在克隆性增生的T细胞群。骨髓涂片阴性，骨髓活检（髂骨）：送检小块软骨、骨及骨髓组织，骨髓内造血细胞增生减少，三系比例正常，巨核细胞可见，未见淋巴瘤浸润；免疫组化结果：CD20（偶见+），CD3（偶见+），CD68（组织细胞+），ki-67（95%+），MPO（+），TdT（散在+，）CD4（散在+），CD8（散在+）；EBER原位杂交（－）。PET/CT示：四肢、躯干皮下脂肪层内多发散在索条、斑片影，轻度代谢增高，考虑多发淋巴瘤浸润病变。综合患者症状、病史、体征及病理等辅助检查，诊断考虑为皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤，受累部位：四肢、腰背部、臀部、腹壁多发皮下脂肪层，1期：无淋巴结、内脏侵犯。予SMILE方案（甲氨蝶呤、异环磷酰胺、门冬酰胺酶、依托泊苷等）化疗，期间有发热伴咳嗽，口腔黏膜多发溃疡白膜覆盖，暂停1次门冬酰胺酶，积极控制感染，体温正常后，给予培门冬酶继续完成化疗方案，过程顺利。入院第26天，患者一般情况良好，体温正常，躯干及四肢皮下结节红肿明显减轻，大部分结节已消退，肝功能正常，病情稳定出院。间隔1周后，再行SMILE方案化疗1个疗程，全身结节均已消退，病情平稳，目前患者随访中。

2 讨论

SPTCL是以累及皮下脂肪组织为主的α/β型T细胞淋巴瘤，临床罕见，最早由Gonzalez 等[2]于1991年报道。2001年WHO分类将其纳入外周T细胞和自然杀伤细胞肿瘤中。其特点为患者多表达CD8，病变多局限于皮下组织，无表皮或真皮的累及，其病程相对较长，很少伴有结节外病变或嗜血细胞综合征。该病常表现为孤立或多发的结节或斑块，主要累及四肢或躯干，或更为广泛，皮损的直径可由1～20 cm[3]，可出现发热、乏力、盗汗等全身症状，肝脾大常见。SPTCL好发于中青年，无显著性别差异，病因不明确，目前普遍认为与EB病毒感染有一定相关性。此患者为儿童期女孩，隐匿起病，臀部、腰背部、腹壁、四肢为主的全身多发皮下结节，间断发热、乏力，抗生素治疗无效，对激素敏感；白细胞计数偏低、淋巴细胞百分比偏高，ESR、CRP 均正常，ALT及AST均偏高、EBVDNA阳性提示EBV感染；结合病理活检结果，SPTCL诊断明确。结节性脂膜炎临床特点与其相似，易误诊，行病理检查可予以鉴别。

SPTCL为皮肤淋巴瘤的少见类型，病理检查是诊断的金标准，其病变发生于皮下脂肪组织，内可见大小不一的非典型性淋巴细胞（即肿瘤细胞）在皮肤或皮下组织中弥漫性浸润，围绕单个脂肪细胞呈花边样排列，很少累及真皮及表皮，部分病例可有核碎裂、组织坏死、血管侵犯及肉芽肿样改变等。免疫组化表达T细胞表型，B细胞相关表型阴性[4]。在组织病理诊断中，注意与结节性脂膜炎区别。此患者经过我院的病理、免疫组化检查，继而经淋巴瘤诊断研究中心病理会诊，再结合儿童医院的分子病理检测结果，才确诊为SPTCL。常规病理检查只是初步的形态学诊断，免疫组化的蛋白水平检测可进一步明确诊断，分子病理更是常规病理与免疫组化的深入与扩展，是在分子层面探查肿瘤细胞的异常状态，临床上要精准快速的确诊SPTCL，具备精湛的诊断技能和丰富的诊断经验的病理医师至关重要。

SPTCL发病率低，目前无统一标准的治疗方案。该病侵袭性强，病情进展迅速，治疗上主张采取联合化疗、局部放疗等措施[5]。常用的化疗方案为CHOP、GDP、CHOPE等。此患者 经SMILE方案化疗2个疗程后，未再发热，全身结节均已消退，病情平稳，近期效果满意，患者处于随访中。另有文献报道造血干细胞移植治疗在该病中的治疗效果，王书红等[6]报道采用异基因外周血造血干细胞移植术治疗本病，病情无复发，提示干细胞移植是可治疗本病的有效方案，但其地位还需更多前瞻性研究来证实。