三通路腔内治疗复杂主动脉病变的术后护理

陈 霞，李 悦，何 洁，朴松龙，张红超

现代外科已进入微创、精准和追求完美的时代。然而，针对主动脉病变，传统开放手术技术复杂、创伤巨大，而且对于主动脉弓部血管病变的患者，还需要深低温、停循环和体外循环的支持，围手术期相关死亡率和中风率可达13.8%～22.0%和1.4%～13.0%[1-2]。并且有相当一部分的患者全身状况不能耐受手术，失去治疗机会。随着腔内修复术的发展，如何应用完全腔内技术治疗主动脉病变、重建主动脉已成为血管外科发展中最热门的话题。

传统腔内修复术需要单条通路或双通路对支架进行导入，然而，对于复杂性主动脉病变，如弓部病变，内脏动脉区病变，及髂动脉区域病变，则需要特殊的腔内技术或者使用特殊的支架对病变区域进行修复，这就需要同时开通多条血管导入通路进行腔内操作。对于复杂性主动脉病变，所涉及到的腔内技术包括烟囱技术、开窗技术及分支支架技术。空军特色医学中心心血管外科自2017年2月—2019年4月对11例复杂主动脉疾病患者成功实施了腔内支架治疗，现将术后护理总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 11例患者中，9例为男性，2例为女性，年龄40～71岁，均有高血压病史，入院后经CTA检查明确诊断，经术前评估后行全麻DSA下腔内治疗术。其中，复杂瘤体腹主动脉瘤4例，腹主动脉闭塞1例，主动脉瘤和（或）夹层6例；腹主动脉瘤瘤体成角或者扭曲3例，腹主动脉瘤因短瘤颈使用烟囱技术1例，腹主动脉闭塞双向开通1例，主动脉瘤和/或夹层原位开窗2例，主动脉瘤和/或夹层分支支架技术4例。

1.2 方法 入路选择最常用双侧股动脉通路及左侧肱动脉通路。右侧髂股动脉通路需要切开血管，导入主体支架传送系统；左侧股动脉通路穿刺导入黄金标记导管和造影导管，左侧肱动脉入路作为左侧锁骨下动脉分支释放的辅助入路，常常与右侧股动脉用导管或导丝对穿建立张力支撑轨道。此外，右侧肱动脉、颈动脉、双侧桡动脉也可以作为引导或者造影入路。

2 结果

11例患者手术均顺利，术后恢复良好，未发生并发症，CT复查支架无移位、内漏、血肿及血栓形成，没有严重手术切口和穿刺点未见并发症，术后5～7 d出院，平均住院5.6 d。

3 讨论

3.1 术后护理

3.1.1 监测血压 严密监测生命体征变化，血压控制是首要问题[3]，要做到实时监测，并测量四肢血压，避免血压大幅度波动，降压最好应用静脉扩血管药物，本组经验是首选乌拉地尔，因为长时间静脉应用硝普钠、硝酸甘油类药物易出现精神症状，同时兼顾降压与升压的矛盾，理想的收缩压应维持在120～140 mmHg。

3.1.2 心率管理 心率维持在60～75次/min为宜，心率快可口服美托洛尔，必要时艾司洛尔静脉给药减轻心肌收缩力，降低左室射血速率。

3.1.3 肢体血供的观察 术后每4 h触摸四肢动脉（桡动脉、股动脉、足背动脉和胫后动脉）的搏动，记录搏动能否触及、搏动强弱和双侧搏动是否对称，判断真腔是否通畅，以及有无反流或者血栓形成。记录肢体感觉、皮肤颜色和温度。

3.2 不同入路护理、入路穿刺方法观察要点 ①右侧股动脉切口护理。右侧股动脉需要切开血管，长度约5～6 cm，术后经外科缝合止血，其特点是创伤大，易出现疼痛、淋巴管漏或切口感染。合适的体位可以缓解手术切口疼痛，将床头抬高30°，床尾抬高15°，可以避免手术切口过度牵拉，从而减轻疼痛，对于疼痛难忍者，给予镇静镇痛药物，如瑞芬太尼。由于术中应用肝素和术后抗凝，护士应观察切口有无渗血、出血、血肿形成，指导患者咳嗽或排便时用手按压伤口处，以防切口裂开，保持切口处敷料清洁干燥，密切监测体温变化、伤口有无红肿和异常分泌物，以防感染。术中股动脉做切口时需要暂时阻断动脉，因而存在动脉损伤、闭塞及血栓形成的危险[4]，因此严密观察切开侧肢体远端血液循环情况，经常触摸双侧足动脉搏动和皮肤温度，观察皮肤颜色，检查肌力变化，多注意患者肢体感觉和运动。②左侧股动脉经皮穿刺护理。经皮股动脉穿刺对动脉血管壁损伤较大，易发生出血和血肿[5]。术后穿刺点加盖6～8层纱布，实际交叉弹力绷带加压包扎穿刺点，1 kg沙袋压迫2 h，并严格制动，观察敷料有无渗血，穿刺点周围有无血肿和瘀斑。2 h后可床上做足部背屈运动，保证腓肠肌的活动，下肢制动12 h，不做屈髋动作，每4 h护士协助患者轴样整体翻身。患者大便和咳嗽时，嘱其用手按压穿刺点处，保持大便通畅，以防腹压增高引起出血。本组有1例患者在术后2h出现瘀斑，局部皮肤青紫色、触痛，术后3 d热敷，5 d完全吸收，其余均无出血和血栓形成。③左侧肱动脉经皮穿刺护理。肱动脉入路与股动脉入路配合，常常用于近远端双向贯通或者开窗，肱动脉穿刺可造成局部血肿、假性动脉瘤形成、正中神经损伤，严重者可导致手的感觉、运动功能障碍[6]，因此压迫包扎止血位置确切、松紧度适宜以及适当制动尤为关键。包扎方法：用一块小方纱卷成正方形纱块压在穿刺点上方0.5～1.5 cm处，覆盖2～3块方纱加细绷带卷，弹力绷带8字形加压包扎，同时用长板轻轻固定肘关节，避免无意识屈曲，合适的包扎力度以摸到正常桡动脉搏动为宜，且手部无发麻。护士要观察穿刺部位及敷料包扎情况，注意肢体远端血液循环、桡动脉搏动情况，术侧肢体皮肤的颜色、温度，以防加压过大造成动脉血栓形成。6 h内分3次适当减压，穿刺上肢保持伸直位8 h[7]，间断嘱患者做前臂旋前、屈腕、屈指、屈拇及拇指外展活动，对于意识不清或者躁动患者可以加用约束带。

3.3 选择三通路同步进行腔内治疗的护理要点 本组病例由于病变和术式复杂，手术入路均同时选择了3个通路，护士要兼顾各个穿刺点的观察要点，除了出血、血栓、假性动脉瘤和穿刺点感染外，同时要注重心理护理。以下要点应该高度重视：因活动严重受限，压疮发生的危险性增加，每2～4 h协助患者轴样整体翻身；由于患者经历全麻，多数手术时间长，患者易出现意识不清或者躁动不安，术后配合差，所以护士应与患者多沟通，训练其掌握相关技能，消除焦躁情绪，保持情绪稳定，必要时应用约束带或者药物镇静；患者病情复杂血压稳定，可以大大减少并发症，护士需要严密观察血压动态变化；复杂病例发生截瘫、脏器缺血、出血的风险高，要注意观察患者神经定位体征、下肢感知、尿量、餐后腹痛、意识瞳孔等，时刻关注患者神志面色的变化，有无恶心呕吐和腰腹痛，重视患者主诉。

三通路同步应用大大增加了护理的难度，而随着介入的发展，此类病患逐渐增多，这就要求护士不但具备广泛、丰富的相关业务知识，还要具备敏锐的观察能力和超前的预见能力，因此对护理人员定期培训尤为重要。

近年来随着介入技术、杂交手术技术和重症监护技术的进展，选择多条血管导入通路作为治疗手段日益增多，并大大降低了复杂主动脉病变的病死率。笔者制定了护理路径表格和急救护理程序，并熟练掌握疾病知识，警惕和预见并发症的发生。多通路同时穿刺患者，出血和血栓的矛盾尤为突出，护理人员应密切的床旁观察和监护，同时注重心理护理，提高患者依从性，变被动为主动。