临床药师参与4例社区获得性肺炎的实例分析与体会

廖 婧，陈爱芳，徐 静 ，周 旭

社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1-2]。随着抗菌药物的广泛应用，病原体的变迁和耐药菌的日趋严重，经验性的初始抗感染治疗不一定能达到理想效果。另一方面，临床医师在追求抗感染的结果成效中，往往会忽视药品带来的不良反应，以及抗菌药物的过度使用、不重视病原学检查、对抗菌药物PK/PD知识的欠缺而错过最优药物的选择等相关问题[3]。如何合理的选择抗菌药物，减少细菌耐药，减少药品不良反应等问题是临床药师需关注的要点。

笔者选取4例不同类型的CAP患者病例，分析抗感染药物治疗情况，对抗感染用药方案进行调整和用药监护。从4个不同的主要切入点对病例进行总结，以期为抗感染临床药师在临床实践中启发思路和提供相关经验，指导临床更合理地使用抗菌药物。

1 病例资料

例1，男，52岁，因劳累受凉出现了高烧、畏寒，咳黄痰，咳嗽时右侧胸痛，体温最高39.6 ℃，2019年6月1日在北京王府中西医结合医院就诊，急诊给予“莫西沙星+赖氨匹林”静脉滴注，胸部CT片子结果“两肺有多发斑片状高密度影和结节影，有部分类似磨玻璃密度，右肺的中叶和下叶有实变，呈现空气支气管征，右肺的中叶和下叶支气管有变窄”，因症状不缓解入院。患者目前在建筑工地工作。吸烟每年40包，否认酗酒史。入院完善各项化验、检查。白细胞14.69×109/L，NEUT 91.7%、C-反应蛋白325 mg/L，血气分析提示低氧血症（PO261 mmHg），生化检查：尿素氮7.35 mmol/L，血肌酐90 μmol/L。查体：体温38.6 ℃，脉搏112次/min，呼吸18次/min，血压110/68 mmHg。双肺叩诊清音，左肺呼吸音清，右肺呼吸粗，右肺可闻及湿啰音。入院诊断：双侧肺炎。入院后抗感染治疗选择注射用头孢美唑钠联合左氧氟沙星注射液。入院第3天，患者体温有所下降，痰涂片染色可见革兰阳性球菌。治疗48 h后评估病情，当前治疗略有效果，但未有明显改善。第6天，体温最高37.5 ℃，间断的咳嗽，无痰。右下肺可闻及湿罗音，痰涂片见革兰阳性球菌。行电子支气管镜检查，右肺支气管开口可见黄色分泌物。第7天患者体温最高37.6 ℃，咳嗽、咳痰较前有所减轻；复查胸部CT示两肺可见多发斑片状高密度影及结节影，有部分磨玻璃密度；右肺中叶和下叶实变，可见空气支气管征；右肺中叶病灶内出现气体及气液面，出现双侧胸腔积液。医师重新诊断为肺脓肿。患者感染加重，结合痰涂片显示革兰阳性球菌，判断可能存在耐药的化脓性细菌如耐药金黄色葡萄球菌感染等[4-5]，导致最初的感染继发扩散为肺脓肿。近年研究表明，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）引起的感染急剧增加，感染严重程度加重[6-7]。本例为52岁中年男性，既往体健，工作生活场所为建材工地，环境特殊，其临床症状表现为咳嗽、发热、胸痛，肺炎进展迅速，从入院到肺部空洞气液面形成仅一周时间，说明细菌侵袭力很强，高度怀疑CA-MRSA感染的可能，药师建议调整抗感染方案联用万古霉素。入院第14天，患者连续1周无发热，咳嗽、咳痰减轻，感染指标较前明显下降，提示该治疗方案有效。

例2，男，89岁，主诉“进食水呛咳3年，加重伴喘憋3个月”，2019年3月19日入院时，咳嗽、咳痰，痰量少色黄质黏，较易咳出，喘憋，剧烈活动后明显，入院查体：体温37.2 ℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压117/93 mmHg，肺部叩诊过清音，双肺可闻及大量湿性啰音，血常规C-反应蛋白33.5 mg/L，白细胞8.34×109/L，中性粒细胞比率76.4%。肺部CT示双肺各叶胸膜下见蜂窝影及团片状、片状稍高密度及高密度灶，双肺炎性病变。临床诊断：吸入性肺炎，慢性阻塞性肺疾病入院给予哌拉西林钠他唑巴坦钠3.75 g，每8 h静滴抗感染。入院第5天，患者第一次痰培养+药敏结果提示阴沟肠杆菌，哌拉西林他唑巴坦为敏感药物，继续当前方案抗感染；入院第7天，患者仍咳嗽咳痰，痰少色黄质黏，难咳出，伴有夜间阵发性呼吸困难，低热，肺部症状没有改善，考虑可能是由目前抗菌治疗未覆盖的病原体引起，或存在耐药株，更换广谱抗生素美罗培南1 g，每8 h一次，增强抗感染治疗。入院第9天，复查血常规C-反应蛋白48.7 mg/L，白细胞9.85×109/L，中性粒细胞比率77.9%。第11天，3次痰培养+药敏结果先后提示阴沟肠杆菌、催产克雷伯杆菌、溶血葡萄球菌。患者目前咳嗽、咳痰及活动后呼吸困难的病情较前稍好转，但黄脓性质的痰仍较多。前2次痰培养结果分别为阴沟肠杆菌、催产克雷伯杆菌，先后用了哌拉他唑和美罗培南抗感染治疗，抗生素级别比较高，抗菌谱广，抗感染已有11 d但黄痰仍较多。目前咳嗽、咳痰及活动后呼吸困难的病情较前好转，但仍可见黄脓性质的痰咳出，最近一次痰培养+药敏结果为敏感的溶血葡萄球菌，3次痰培养结果不一致，可信度不高，但溶血葡萄糖球菌致病力较强，少有定植菌发生，不能否定此为致病菌，药敏结果提示对克林霉素敏感，建议换用克林霉素磷酸酯0.6 g，每12h静滴抗感染。患者无发热，白细胞正常，C-反应蛋白不高，肺部感染症状不明显，虽有咳嗽咳痰，感染可能局限中咽道。另外，患者咳黄痰，黄痰不一定都是细菌感染，有可能炎症、上皮脱落等引起痰液发黄。但患者痰培养结果为溶血葡萄球菌，不能排除感染，考虑患者高龄，免疫力低，建议按药敏结果选药，抗感染治疗。患者目前用高级别广谱抗生素已有11天，需警惕抗生素相关腹泻，菌群失调，患者感染症状好转，建议及早停用或换低级别窄谱抗生素，并应用益生菌调理肠道。医师参考药师建议，在目前治疗方案基础上，联合注射用克林霉素磷酸酯0.6 g，每12 h静滴。第13天患者咳嗽、咳痰及呼吸困难等临床表现较前好转，提示目前治疗方案有效。第15天，患者病情好转出院。

例3，男，61岁，因“胸闷憋气，不能平卧1周，伴畏寒发热3 d，体温最高38.4 ℃”于2019年3月19日入院。入院时患者胸闷憋气，不能平卧，伴有左肩背掣痛，呼吸略急促，无咳嗽咳痰，周身乏力，病程中，曾发生腹泻2次。查体：体温37.7 ℃，脉搏113次/min，呼吸24次/min，血压131/69 mmHg；左侧胸廓饱满，呼吸运动左侧减弱，触觉语颤左侧消失，左下肺局部叩诊浊实音，左肺底呼吸音减低。查血常规白细胞18.95×109/L，红细胞4.31×1012/L，NE% 84.5%，C-反应蛋白1 23.6 mg/L，尿素氮12.86 mmol/L，肌酐396.8 μmol/L，胸部正侧位片示左侧少量胸腔积液，炎性病变。入院诊断为：胸腔积液；肺部感染；肾功能不全；2型糖尿病。患者3月8日入院后给予哌拉西林钠他唑巴坦钠2.25 g，每8 h静滴，联合莫西沙星注射液0.4 g，每天1次静滴抗感染。用药48 h后，患者仍发热，血象高，降钙素原 0.85 ng/ml。停哌拉西林钠他唑巴坦，换美罗培南继续抗感染。第5天，患者状态较前好转，胸闷憋气有所缓解，体温仍波动在37 ℃～38 ℃，复查血象白细胞16.10×109/L，C-反应蛋白83.8 mg/L，中性粒细胞比率80.8%，提示仍存在中重度感染。患者有胸腔积液，多次送痰培养、胸腔积液培养结果阴性，并经专科医院行结核杆菌感染筛查已排除结核感染。第8天患者体温仍波动在37 ℃～38 ℃，白细胞12.10×109/L，C-反应蛋白40.7 mg/L，中性粒细胞比率81.1%。感染指标略有好转，但仍有间断发热。患者入院第8天感染指标略有好转，但血象仍较高，体温仍高，考虑目前感染控制不明显，临床药师分析当前方案未覆盖耐药葡萄球菌，不除外有MRSA感染的可能性，建议停用莫西沙星，联合抗耐药阳球菌抗菌药物。患者肾功能不全，应避免使用有肾功能损害的药物，减少肾脏负担，抗感染药物选择根据肌酐清除率选择合适的剂量和给药时间。患者入院时肌酐396.8 μmol/L，尿素氮12.86 mmol/L，计算患者的肌酐清除率为28.9，属于肾功能不全4期，美罗培南剂量参考《抗微生物治疗指南》[8]建议调整为1 g，每12h静脉滴注。因万古霉素对肾功能损害风险较大，且我院暂时未开展血药浓度检测，对万古霉素的血药浓度及药学监护的评估受限制，而利奈唑胺对肾功能影响较小，不需调整剂量[9]，在本例患者的抗感染应用中更有优势，为尽快控制感染，建议选用利奈唑胺。医师采纳药师建议，联用利奈唑胺，入院第13天，患者体温较前下降，整体病情较前好转，血象已接近正常，患者的临床情况进一步佐证选用利奈唑胺抗感染的合理性。但患者出现了严重腹泻，加用止泻药物，效果不明显，且患者因腹泻脱水导致肾功能衰竭较前加重，临床药师考虑：目前患者感染已基本控制，患者的腹泻与用利奈唑胺导致的药物不良反应可能性大[10]，建议停用利奈唑胺和美罗培南，或降阶梯使用头孢曲松。医生采纳建议停用利奈唑胺。至第16天，患者体温正常3 d，白细胞正常，腹泻好转，患者一般状态良好，用于患者的抗感染方案有效。

例4，女，49岁，间断发热2周于2019年11月24日入院，入院时，发热，体温38.9 ℃，伴有寒战，偶有咳嗽、咳痰，痰少色黄白质黏，难咳出，头痛，轻微咽痛，周身酸痛，咳嗽时胸痛，乏力。既往子宫肌瘤剔除术、右侧乳腺癌保乳切除术病史。查体：体温38.9 ℃，脉搏108次/min，呼吸20次/min，血压116/72 mmHg，右肺呼吸音稍粗，右肺可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音，双下肢水肿。入院临床诊断：肺炎、急性咽喉炎、右侧乳腺恶性肿瘤、右侧乳腺术后。入院后血常规示C-反应蛋白27.0 mg/L，中性粒细胞比率80.9%，血红蛋白量105.0 g/L，红细胞3.31×1012/L，白细胞6.78×109/L。初始治疗给予哌拉西林钠他唑巴坦钠3.75 g，每8小时静脉滴注抗感染，用药第3天，患者仍有间断发热，体温波动于37 ℃～38 ℃，伴有畏寒，偶有咳嗽，痰少色黄白质黏。入院第4天，患者仍有间断发热，体温38.4 ℃，血常规示C-反应蛋白39.1 mg/L，中性粒细胞比率87.6%，白细胞9.38×109/L。患者肺功能检查检查呈现限制性通气功能障碍，胸部CT在照射肺野内出现肺组织炎性改变的影像学征象，结合患者有胸部接受放射治疗的病史，医师诊断为“放射性肺炎”。医师调整抗生素为美罗培南联合万古霉素。

临床药师分析放射性肺炎是胸部放疗的主要并发症之一，基本治疗以大剂量的糖皮质激素为主，根据临床症状联合抗生素、化痰药、支气管扩张药治疗[11]。若无明显感染证据，不建议联用抗生素，共识建议在激素应用的同时可联合使用非限制性抗生素；若临床考虑合并感染，应根据病原学检查结果如痰培养、血培养，按照抗生素使用原则，根据病原菌和药敏结果调整用药[12]。使用抗生素需严格把握感染指征，患者虽发热，但白细胞、C-反应蛋白均不高或轻微增高，肺部表现虽重但主要为放射性肺炎改变引起，或合并感染但感染症状不重。目前患者的情况没有联合使用抗生素的指征，不建议增加如此强度高的抗生素联用，避免耐药菌的产生，可以选用β内酰胺类抗生素即可。

医师采纳药师的建议，停用万古霉素。糖皮质激素是治疗放射性肺炎常用而有效的药物，目前使用注射用甲泼尼龙40 mg，每天2次静脉滴注。入院第6天，患者无畏寒发热，病情较前好转，但患者诉胃部不适，考虑为激素引起的应激性胃黏膜损伤，临床药师建议：适当减小激素的剂量，增加胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂，同时需注意糖皮质激素的其他不良反应，包括血压、血糖、血钾，及骨质疏松等症状。入院第14天，患者病情明显好转，未再发热，肺部未闻及干湿啰音，建议尽早停用抗生素，激素按阶梯减量。

2 讨论

笔者通过4个社区获得性肺炎病例，展示临床药师深入临床、协助医师制定合理的抗感染方案、提供药学监护的相关工作。社区获得性肺炎的病情表现根据患者的个体差异而各有不同，个体差异不仅包括患者自身的年龄、肝肾功能、基础疾病、既往病史等因素，还包括患者的居住环境、所在地区及其他特殊因素。抗感染方案也应根据患者的个体差异而进行个体化调整。

2.1 经验性用药后需结合患者情况调整给药方案 患者入院后给予经验性抗感染治疗，参考《社区获得性肺炎指南》推荐的不同人群的病原菌资料，选择适合的抗感染药物。用药72 h后患者病情未得到控制，或改善不明显，即可宣告初始治疗失败。在未获得病原学依据的情况下，临床药师结合患者的临床表现与病情进展，分析相关证据，推测可能的致病菌，重新制定抗菌方案。

2.2 病原学依据对临床用药的选择 病原学依据对临床用药的选择有很重要的指导意义，血、尿、痰、便或分泌物培养是临床病原学检测的常见标本。痰标本是肺部感染比较重要且相对易获得的病原学标本，但缺点是痰标本易污染，可信度不高，但仍然有重要的参考意义，需结合临床的实际情况做判断。

2.3 合理的抗感染用药方案 除了根据患者的病情选择用药，还需考虑患者的年龄、性别、体质量、肝肾功能等生理特征，根据抗菌药物的药效学和药代动力学特征，选择用药品种，用药剂量和给药时间。肾功能减退患者，根据临床情况尽量选择无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物，确有应用指征时需根据肾功能减退程度调整剂量和给药方法，必要时应检测血药浓度[13-14]。

2.4 把握抗菌药物用药指征 临床抗生素滥用现象屡见不鲜，过度使用抗生素会加剧抗生素耐药现状，增加药品不良反应事件几率。临床药师承担着抗菌药物合理应用的管理工作，在协助临床参与抗感染用药方案调整时，需严格把握用药指征，无感染诊断或无抗菌药物使用指征时避免使用抗生素，有明确指征需使用抗菌药物时应优先选择窄谱非限制使用级抗菌药物，必要时再选用限制级或特殊使用级抗菌药物；确定方案后，在确保有效治疗的同时，及时把握降阶梯治疗时机。