重症脑出血患者航空转运1例并文献复习

匡 雯，苏 楠

空中急救转运是通过固定翼飞机（运输机）或旋翼飞机（直升机）将伤员从救灾现场或基层医疗机构转移到高级医疗机构，通常广泛应用于陆地交通不便的山区、海洋以及急重症伤员在医疗机构间的紧急转运等。空中急救转运始于第一次世界大战期间，主要用于受伤官兵的医疗转运，其目的是能够将受伤的士兵以更快的速度从战场转移到医院，从而减少战争伤亡[1]。如今，随着医疗水平及航空医学的不断发展，无论是民用客机还是军用运输机均在空中急救转运中发挥重要的作用。根据2017年航空医疗服务地图集和数据库（ADAMS）统计表明，在美国约有3%的救护运输是通过飞机所执行的，其规模包括300多个空中救援队、1 000个飞行基地以及1 400架注册救援飞机[2]。在我国，空中急救转运起步较晚，目前存在空中急救转运经验不足、相关专业人员匮乏以及配套设施薄弱等问题[3]。因此学习并总结空中急救转运对提高我国空中急救转运能力十分重要。笔者通过回顾性分析1例重症脑出血患者空中急救转运流程，并进行国内外文献复习，以促进我国空中急救转运的发展,从而更好地完善急救医疗系统。

1 病例资料

男，41岁，以“突发抽搐伴意识不清30 min”收治于当地急诊科，患者家属诉该患者入院30 min前突发肢体抽搐伴意识不清，表现为双上肢屈曲，双下肢伸直，双眼上视，周身大汗，被家属按压人中后约1 min抽搐逐渐缓解，意识逐渐转清，未发现肢体活动障碍，送入急诊。在急诊科患者再次出现意识不清、肢体抽搐，给予患者地西泮10 mg静脉注射后抽搐停止。患者于急诊行CT检查过程中出现呼吸微弱，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰，立即行气管插管术、球囊辅助呼吸，并给予地塞米松10 mg、呋塞米40 mg静脉推注、巴曲亭2 Ug静脉推注、尼莫地平静脉泵入等处理，完成CTA检查，提示蛛网膜下腔出血、椎-基底动脉夹层动脉瘤。考虑患者病情危重，向患者家属及陪同人员交代病情，立即行右侧侧脑室穿刺置管外引流术和左侧椎动脉夹层动脉瘤栓塞术，术后征得家属同意后转入ICU。

考虑该患者病情危重，当地治疗条件有限，故经上级领导商议决定通过新型医疗救护飞机将该患者转运至空军特色医学中心进行进一步救治。接到上级空中转运任务的指示后，我单位紧急成立应急救援队。应急救援队由医研部部长带队，神经外科，ICU副主任医师担任医疗小组，神经外科，透析室护士长担任护理小组。出发前检查机上急救药品及器材主要包括重症模块3个，基础模块2个。

转运前对该患者进行评估：格拉斯哥昏迷评分3分；无自主呼吸（呼吸机辅助呼吸）；意识呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大同圆，直径约2 mm，对光反射迟钝，各生理反射及病理反射消失。颅内压110 mmH2O，伴有尿崩症，肺CT示双肺炎症、肺不张，广泛肺实变。心率、血压及血电解质基本正常。护理监护设备及管道情况：心电监护、无创袖带血压监测、有创动脉血压监测、气管插管、呼吸机辅助呼吸、压引流器、空肠管等。

运输过程中，飞机爬升率：改成550～760 m/min（此为最低限度爬升率），飞行高度：7 200 m（舱内1 200 m）。机上主要监测患者血压及血氧饱和度等生命体征。飞行过程中，通过有创动脉血压监测及心电监测发现患者血压与血氧饱和度分别在上升，平飞以及下降过程中出现波动。血压变化：爬升阶段145～151/103～109 mmHg；平飞阶段147/102 mmHg；下降阶段162～156/121～06 mmHg；落地滑行155/108 mmHg。在此过程中，为避免血压波动影响患者颅内压，通过控制镇静药物及乌拉地尔剂量维持血压稳定。全程飞行SaO2基本维持在98%左右，仅在爬升阶段血氧饱和度一度降至94%左右。飞机降落后，患者各项主要指标体温：36.7 ℃，脉搏：118次/min，呼吸：20次/min，血压：141/97 mmHg，SaO2：100%，颅内压：280 mmH2O，双侧瞳孔等圆不等大（左∶右=3:4），对光反射灵敏。经救护车送至我院进行进一步治疗，现患者恢复良好。

2 讨论

空中急救转运是一种通过运输机、直升机或民航客机运输病重伤员的医疗运输方式，主要应用在偏远地区如岛屿、山区或急需伤员在医疗机构之间的转运。空中急救转运具有快速反应、安全转运的特点。尤其在神经外科领域内，空中急救转运是一种高效、安全的转运方式[4]。Tung等[5]通过进行一项回顾性研究发现，经空中急救转运方式运输脑出血患者，能够将90 d内死亡率降低34%。Werman等[6]回顾性分析指出相比于地面急救转运，空中急救转运能够降低55岁以上创伤患者的死亡率。空中急救转运通常在一些医疗水平不足的地区应用，当遇到急重症的脑出血等其他急重症患者时，若当地医疗水平不足，难以进行有效救治时，这时就需要空中急救转运将患者运送到上级医院进行医治。除此之外，空中急救运输还可以运送脑外伤等严重创伤的病人，通过院前急救系统，可以将脑外伤等其他创伤病患在最短时间内将患者送至就近的医疗机构，为创伤病人的抢救赢得宝贵时间[7]。

2.1 空中急救转运的适应证与禁忌证 空中急救转运的主要适应证包括需要接受外科紧急手术、紧急冠状动脉介入以及急性脑卒中患者。在美国根据航空医学医师协会、国家急救医师协会和美国创伤外科医生协会总结得出了两大类需要空中急救转运的适应证。一类是紧急突发疾病，包括急性心脏病发作、需要进行紧急手术疾病、需要干预的急性神经系统疾病、急性脑血管疾病以及需要紧急进行高压氧治疗的疾病。另一类主要是急性严重创伤，包括严重烧伤、创伤评分小于12分、格拉斯哥昏迷评分小于10或持续恶化、血流动力学不稳定、脊髓损伤、骨盆严重骨折、贯穿伤、坠落伤以及连枷胸等。

空中急救转运的绝对禁忌证相对较少，包括一些客观因素如天气因素等不利于飞机安全飞行。但是在极端条件下，如某些不可控制具有暴力倾向的精神患者不建议使用空中急救转运。而相对禁忌证包括具有心脏骤停、早产倾向的患者。由于飞机内相关救护设备不完善，会对于某些突发疾病处理不善，如心脏骤停、早产等。

2.2 运输流程 一般情况下，空中急救转运的步骤主要分为空运准备、运输前急救、空中救护、以及到达后救治[8]。在这一系列的过程中，需要单位机关领导，医护人员以及机组人员相互配合，为运输后救治赢得宝贵时间。①空运准备。当接到上级运输伤员的紧急任务时，需要立即成立1支应急救援队，队长一般由机关领导担任，负责协调运输过程的各项事宜。此外，相关科室要抽调医生及护士，组成医疗小组及护理小组。在准备过程中，医疗组及护理组要安排所需要的急救药品及急救器材。②运输前急救。在伤员转运前，要充分利用当地医疗资源，将伤员的病情尽可能调整到适合运输的状态。另外，当遇到大批伤员运输时，当地医疗机构要对伤员进行病情评估及分类，优先运输急重症伤员。③空中救护。在运输过程中，医疗小组及救护小组要对伤员的生命体征进行密切监测。在飞行过程中，由于飞机起降、气压变化、飞行颠簸等不良因素等存在，会使患者的血压、血氧饱和度以及颅内压发生相应的变化。苏楠等[9]通过调查发现飞行上升阶段受试者动脉血压明显升高，其原因可能是上升阶段舱内环境的改变，如剧烈振动、噪音、超重（失重）和气压降低。随着飞行稳定，血压会逐渐趋于平稳。而颅内压的变化与机舱内压力有关，因此当进行空中急救转运，机组人员应尽量保持舱内压力的稳定。当患者在运输过程中可根据患者的病情进行调整，如使用乌拉地尔控制血压，给予吸氧保持氧饱和度等。④到达后救治。伤员到达目的地后，目的医院要做好交接准备，包括医务人员准备，器械准备，飞机降落场地准备以及急诊科绿色通道等。

2.3 空中急救转运的伤员特点及空中护理

2.3.1 伤员在转运途中的病情变化特点 空中急救转运具有效率高、速度快、不受交通道路影响等优点，但是由于飞机在运输过程中机舱内的气压、氧含量、温度会随着起飞、降落发生波动，同时空中乱流、不良天气等也会干扰飞机在飞行过程中的平稳性，这些不良因素都会影响伤员的生命体征，如氧分压、血压、颅内压等[10]。另外某些患者还会因晕机出现恶心、呕吐以及因气压变化出现头痛、腹胀等症状。因此在护理过程中，要密切关注患者的生命体征及病情变化，根据患者的自身情况做出相应处理[11]。

2.3.2 空中急救转运的护理要点 在运输途中，涉及到的护理要点包括患者的体位摆放、特殊病人护理以及机舱消毒等。当使用大型运输机运送多名伤员时，伤员在机舱内可以横放两排，中间为医护人员通道，便于病人的护理及诊疗。当有休克等血容量不足等伤员时，建议伤员头朝机尾部，以保障重要器官的血运。当使用直升机运输时，伤员应从上到下逐层安置担架。危重伤员最好放在下层以利抢救。对于特殊伤员的护理，如脑脊液漏的患者，因为机舱内的气压会有所降低，应使用纱布包扎加以保护。头颅面部外伤波及中耳及鼻旁窦时，空气可能由此进入颅腔，引起颅内压增高，可在鼻腔内滴人麻黄素、肾上腺素等血管收缩药，以保持中耳腔与外界畅通。在机舱内医护人员要做好消毒防护，以免造成交叉感染的发生。

2.3.3 空运后送救护原则 空运后送救治的原则是做好转运的配合和协调，选择最佳运行线路，减少转运风险，缩短运输时间。但是目前我国伤病员空运后送建设相对滞后，主要体现在组织能力不足，后送装备不佳，配套医院培训不足[12]。所以在空运后送过程中，要考虑目的医院的基础设置以及救治能力。除此之外，我国空运后送的主要对象为军队伤病员，因此在目的医院的选择上倾向于军队医院。在本次案例中，由于研究对象在当地医院经对症治疗后病情较为稳定，具备转运至定点医院的条件。

空中急救转运是一种快速有效的伤员运输方式，尤其是对于急重症患者。制订详细周密的转运计划是转运工作顺利完成的前提和可靠保证。因此需要科学预留陆路转运时间，确保准时登机；用物准备齐全，考虑到各种不稳定性因素和精细环节；衔接工作安排妥当，保证转运过程的连续性；保持通讯畅通，以便确认时间和途中变化，为下一站工作做准备。