陈扬荣教授从藏象理论辨治慢性肾炎血尿经验

范丽妃，吴 竞 指导：陈扬荣

（1．福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004；2．全国名老中医药专家陈扬荣传承工作室，福建 福州350004）

慢性肾炎血尿是肾小球源性疾病所致，是慢性肾炎的临床主要症状之一，其病因复杂，病情多变，临床上以反复发生的肉眼血尿或镜下血尿为主要临床特征，中医属于“血证、尿血、溺血”的范畴。 目前现代医学对慢性肾炎血尿尚无特效药物，而中医药治疗具有一定优势。 藏象理论首载于《内经》，对疾病的诊疗有着不可忽视的临证意义。 陈扬荣教授在其多年丰富的临床工作中，运用藏象理论对血尿的病因病机、发病机制及其治疗有其独特的认识和体会。

陈扬荣，男，教授，系全国名老中医传承工作室专家、享受国务院政府特殊津贴专家，从事医学工作五十余年，禀承全国著名老中医岳美中等的学术特点和临床经验，总结出其独到的中医临床论治思维［1］。 其博采众长，笔耕不辍，对慢性肾炎血尿的辨治有其独到的临床经验，临床疗效颇为显著。 笔者有幸从师学习，收益匪浅，现将陈扬荣教授论治慢性肾炎血尿的经验阐述如下。

1 病因病机

陈扬荣教授认为慢性肾炎血尿病机为本虚标实，病程可分为急性发作期和缓解期［2］，急性发作期常以“标实”为主，缓解期则以“正虚”为主。 本虚为肺、脾、肾三脏机能亏虚为主，其本在肾，其标在肺，其制在脾；致病因素主要缘于饮食劳倦、体虚久病等，饮食劳倦伤脾。 致病因素房劳伤肾，劳欲过度，致脾肾亏损，进而出现气血阴阳的失衡，气虚不能摄血，血液溢出脉道而致尿血。 标实多因热、湿、瘀等病理产物灼伤肾络为主，外感风热，风热之邪侵犯肺表，热邪下移肾与膀胱，热伤肾络，因而形成血尿。 总而言之，陈扬荣教授认为慢性肾炎血尿形成的病机不外乎“热盛迫血”和“气虚不摄”两方面。对此，不论是急性发作期还是缓解期，都可运用“藏象”理论来辨治慢性肾炎血尿。 “藏象”学说是中医学理论体系的核心，指藏于体内的脏腑及其体现于外的生理病理征象及以五脏为核心的与外界环境相通应的事物与征象［3］。陈扬荣教授认为慢性肾炎血尿病变以肺、脾、肾三脏功能病变为主，热、瘀、湿为患，进而气虚不能统摄血液，或虚火旺盛，灼伤络脉，导致血液不循常道，离经外逸而成尿血。 本病病位在脏腑，病因是脏腑机能失调，因此，陈扬荣教授从“藏象”学说辨治慢性肾炎血尿，辨病不离根，治病有源寻，临床屡有效验。

1.1 其本在肾 肾主蛰守位，封藏失司，则络损血溢。肾为“先天之本”，“封藏之本”，《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。 ”肾主蛰守位是肾的生理特点之一，是关于其藏精机能的高度概括。守位，指的是肾中相火藏而不露。陈扬荣教授认为慢性肾炎血尿其病位在肾，且肾开窍于二阴，肾气封藏，则精微气血内盛，肾气虚不能封藏，则致血不能在脉道内正常运行而外溢；另一方面，肾阴为一身阴气之根本，先天不足或房事不节，导致肾阴亏损，内生虚热，伤及络脉，则血热而妄行。因此，陈扬荣教授主张本病其本在肾，封藏失司，而致络损血溢。

1.2 其标在肺 肺主治节，风邪入于少阴，则尿血。肺主治节，有调节肺之呼吸及全身之气、血、津液的机能。肺称华盖，主宣发肃降，通调水道，主行水，下输膀胱。 少阴属肾，肾上连肺，肺卫受邪，邪热可下迫肾络［4］。 陈扬荣教授联系“藏象”学说中肺为娇脏，外合皮毛，外感六淫邪气首先犯肺的观点，认为风热之邪外袭，肺卫热盛，热炽肺络，肺主治节失调，宣降失常，下迫肾与膀胱，风热之邪灼伤脉络，进而肾络受损，血逸出脉外形成尿血，故主张慢性肾炎血尿的发病其标在肺。 《诸病源候论·小便血候》亦载：“下部脉急而弦者，风邪入于少阴，则尿血。 ”虽肺卫所受之邪不乏寒邪，但陈扬荣教授认为在慢性肾炎血尿的发病中，以“热邪”为主要表现，其虽初起热象不显，但很快由于表邪未解，迅即入里化热。

1.3 其制在脾 脾主统血，中气虚弱，血无所主而脱陷。脾为“后天之本”“气血化生之源”。脾主统血，指脾具备调摄、控制血液在脉道中正常运行而不溢出脉外的作用。 《金匮要略编注·下血》云：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾属土，肾属水，土为水之“所不胜”，脾土亏虚不能制约肾水，又不能生血统血，故陈杨荣教授认为慢性肾炎血尿发病其制在脾。所谓“气为血之帅”，脾气旺盛，才能起到固摄作用，调摄血液在脉道正常流行而不逸出脉道。 若脾气虚弱，健运失常，气生乏源，则固摄作用削弱，血无所主而脱陷外溢。

2 辨证论治

2.1 邪热犯肺型 临床表现为发热，咳嗽，咽痒，血尿，舌质红，苔薄黄或黄，脉浮或浮数。 病因病机为风热之邪侵犯肺表，致肺主治节失司，水道不利，精微不布，损及肾脏，邪热循经下迫肾与膀胱。 治以疏散风热，凉血安络。 方药以银翘散加减：金银花15 g，桑白皮15 g，柴胡10 g，牛蒡子10 g，黄芩10 g，连翘10 g，六月雪10 g，桑叶10 g，大青叶10 g，车前子10 g，甘草3 g。 临证加减：发热、咽痛突出者，可加重牛蒡子用量，再加薄荷、桔梗等疏风散热、利咽；伴有蛋白尿者，加金樱子、菟丝子、山茱萸以收敛固摄；有研究报道黄芪有降尿蛋白之功［5］，因此，临证伴蛋白尿者，陈老多加以大量黄芪（用量大至30 g）补气降尿蛋白；镜下血尿明显、红细胞数颇多者，可予白茅根、蒲黄等以加强止血之效。

2.2 湿热蕴结型 临床表现为胸痞腹胀，烦热口渴或渴不欲饮，肢体困重，大便或溏或秘，小便短赤，尿血，甚至肉眼血尿，舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑或滑数。 病因病机为过食肥甘厚腻，酿成湿热，进而湿热蕴藏，损及脾胃；或外感湿热之邪，湿热壅滞，下注膀胱，热盛迫血而致出血。治以清利湿热，凉血止血。方药以小蓟饮子加减：小蓟12 g，通草6 g，生地黄10 g，栀子10 g，淡竹叶10 g，蒲黄10 g，萹蓄10 g，瞿麦10 g，车前子15 g，白茅根10 g，甘草3 g。临证加减：淋证甚者，加滑石清热利湿通淋，陈老取其“体滑主利窍，味淡主渗热”之效；瘀血明显者，或尿中夹有血块者，加牛膝、桃仁、红花、牡丹皮等活血化瘀。

2.3 脾肾亏虚型 临床表现为腰背酸痛，纳少，脘腹胀痛，乏力，大便溏薄，尿频，镜下血尿，夜寐欠安，舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。病因病机为脾肾两虚，脾虚不能统摄，肾虚不能封藏，致血溢脉道而成血尿。治以健脾益肾，固摄止血。方药以六君子汤合六味地黄丸加减：生地黄10 g，黄芪15 g，山药15 g，山茱萸10 g，金樱子10 g，沙苑子10 g，车前草12 g，仙鹤草15 g，瞿麦10 g，茯苓15 g，白术10 g，甘草3 g。临证加减：夜尿频繁者，加桑螵蛸、益智仁等固精缩尿；夜寐欠安者，加酸枣仁、首乌藤、合欢皮等宁心安神，其中多梦难眠者，陈老喜用煅龙骨、煅牡蛎各30 g；便溏甚者，加扁豆、芡实等健脾助运。

2.4 肾阴亏虚型 临床表现为头晕耳鸣，倦怠，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，尿血或仅为镜下血尿，舌质红或少苔，脉细数。 病因病机为先天禀赋不足或房劳过度，年老体倦，真阴耗伤，肾阴亏虚，虚火内炽，损伤脉络，血溢形成血尿。 治以滋肾阴，清虚热，凉血止血。 方药以知柏地黄丸加减：熟地黄10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，地骨皮15 g，萆薢10 g，六月雪10 g，白花蛇舌草15 g，白茅根15 g，黄柏15 g，车前子10 g，炙甘草6 g。临证加减：腰膝酸软明显者，加杜仲、桑寄生、牛膝、续断等加强补肝肾、强筋骨之力；虚热显著，颧红潮热甚者，加白薇、青蒿等退虚热。

病例介绍

陈某某，女，60 岁，于2018 年10 月28 日初次就诊。 患者反复镜下血尿1 年余，既往多次外院查尿常规示：隐血2+～3+，尿蛋白-～+，红细胞44～80 个／μL。 泌尿系统彩超：未见异常。 辰下：镜下血尿，腰酸，稍感疲倦，夜尿2～3 次，纳差，寐尚可，舌暗红，边有瘀点，苔白，脉沉细。 查体：血压130／85 mmHg，颜面及双眼睑未见浮肿，心、肺、肝、脾未见异常，双下肢无浮肿。西医诊断为隐匿性肾炎。中医诊断为尿血病，证属脾肾亏虚，兼瘀血内阻。 治以健脾益肾，固摄止血，兼以化瘀。处方：熟地黄10 g，山药15 g，山茱萸15 g，怀牛膝10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，白术9 g，金樱子10 g，沙苑子10 g，桃仁5 g，白茅根10 g，车前子10 g，甘草3 g。 14 剂，水煎服，每日1 剂。

2018 年11 月11 日二诊。药后患者诉疲倦较前缓解，仍感腰酸，夜尿1～2 次，纳寐可，舌脉同前。复查尿常规示：隐血+，尿蛋白阴性，红细胞40 个／μL。遂予前方去金樱子、沙苑子、牡丹皮，加杜仲15 g，续断10 g。 续服14 剂。 再次复诊，患者诉上述症状改善，查尿常规示：隐血+，红细胞20.3 个／μL。

按：所谓“邪之所凑，其气必虚”，饮食劳倦伤脾，脾运失司，水谷精微无以运化，肾精失其濡养；且患者年过半百，脏腑渐虚，日久及肾，脾肾亏虚，脾虚不能统摄血液，肾虚固摄无力，血液外溢而致尿血，病久入络致瘀血内阻。“腰为肾之府”，肾虚则见腰酸疲倦；肾虚固摄无权，则见夜尿多；舌暗红，边有瘀点，苔白、脉沉细均为脾肾亏虚，兼瘀血内阻之征。 故治以健脾益肾，固摄止血，兼以化瘀。 李东垣认为补肾不若补脾，许叔微认为补脾不若补肾，陈老根据其多年临床经验，认为脾虚当补脾，肾虚当补肾，脾肾两虚当脾肾双补，选方用药应循其源，故初诊时陈老以补益脾肾为主。 方中熟地黄、怀牛膝滋阴补肾；山茱萸补养肝肾，兼能涩精；山药补益脾阴，亦能固精；茯苓、白术健脾益气。舌暗红，边有瘀点为“瘀血”之征，陈老认为本虚标实之证治当使邪有出路，且“瘀血”作为本病的病理产物亦是其缠绵难愈的致病因素之一，贯穿病程始末，故治疗之初即兼以化瘀止血，祛邪扶正，标本同治。 以牡丹皮清热凉血，兼活血；桃仁活血祛瘀；白茅根、车前子清热利尿，白茅根兼能止血，止血与活血并用。 二诊疲倦较前缓解，蛋白尿、血尿较前改善，夜尿减少。陈老认为此乃脾肾始固，功能渐复，正气得充，但惟腰酸如故，故稍减固摄之品，投之强筋骨壮肾府之杜仲、续断。续服14 剂之后，患者上述症状改善。陈老所选方药补中兼泻，止血不留瘀，药中正的。

3 结 语

慢性肾炎血尿病因复杂，部分病情迁延难愈。陈扬荣教授在其多年临床经验的积累上，以《内经》“藏象”理论为基础，从肺、脾、肾三脏入手，分析慢性肾炎血尿的病因病机、发展机制及其临床治疗，临证始终从病机入手，审证求因，辨证论治，审其主次缓急，辨其标本虚实。 治疗上，在急性发作期以治标为主，祛邪以扶正；缓解期以治本为主，补益脾肾，顾本之源。