“见肝之病，知肝传脾”思想在抑郁症防治中的运用

2020-12-20陈锦明江学敏王维斌李琛峰

福建中医药 2020年2期

陈锦明，江学敏，王维斌，李琛峰，俞洁*

（1.福建中医药大学中医学院，福建福州350122；2.福建中医药大学中医证研究基地，福建福州350122）

抑郁症又称抑郁障碍，是以心境低落、思维迟缓、意志活动减退、认知功能损害等为常见症状的精神疾患，属中医“郁证”“百合病”等疾病范畴。抑郁症的发病率逐年攀高，在2002 年世界卫生组织报告中预测，在2020 年的时候抑郁症可能会成为仅次于心血管疾病的世界第二大疾病［1］。现代医学治疗抑郁症的化学药物虽然疗效显著，但药物服用时间长，长期服用后易产生多种不良反应及药物依赖，对患者的身体伤害较大，因此，温和、毒副作用少的中医药治疗可以发挥其独特优势［2］。中医学理论认为：郁证的病因总属情志所伤，脏腑功能失调，病位主要在肝，常可涉及脾，气机郁滞是主要病机。笔者试述仲景“见肝之病，知肝传脾”这一“治未病”的思想在抑郁症防治中的运用，以期为临床医师防治抑郁症提供一些理论参考。

1 “见肝之病，知肝传脾”思想的源流

《黄帝内经》曰：“圣人不治已病治未病”“肝受气于心，传之于脾”，首先提出了未病先防和已病防变的观点。《难经》中进一步提出的“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪”，这便是仲景“见肝之病，知肝传脾”思想的直接来源。这一思想是从中医学整体观念出发，认为人体是一个有机的整体，如《黄帝内经》中言：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜”，说明人体脏腑之间是一个统一的整体，一脏有病，则会影响到其他脏腑的功能。肝病及脾是在整体观念的基础上，按照五行学说推演而来，因肝属木，脾属土，肝木克脾土，使得肝病可致脾病。仲景以肝脾为例，启示后世在辨治疾病时从整体观念出发，遵从疾病传变规律，做到未病先防、已病防传，达到治未病的预防目标。

2 肝、脾与抑郁症的关系

根据目前国内外普遍采用的ICD-10 抑郁症诊断标准［3］，抑郁症患者通常具有心境低落、愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。从中医诊断理论而言，其病机有虚实之分，主要有气虚、气郁、痰、湿等。据流行病学调查显示：抑郁症的中医证型中肝郁脾虚证出现的频次最高，占全部病例的40.4%；而从证的基本要素分布情况来看，病位要素出现频次前两位的依次为肝和脾，分别占全部病例的85.8%和76.3%，病性要素出现频次前两位的依次为气虚和气郁，分别占全部病例的66.2%和62.8%［3］。可见肝、脾两脏参与了抑郁症的发生发展，其病机多属气虚和气郁。

生理上，肝主疏泄、属木，脾主运化、属土，二者五行相克为用，疏泄与运化相辅相成。《名医方论》言：“肝为木气，全赖土以滋培”，脾主运化水谷，为气血生化之源，脾气散精于肝，则肝藏血、疏泄功能得彰。《黄帝内经·素问》所论“土得木而达”，《医碥》所载：“木能疏土而脾滞以行”。肝主疏泄，调畅脏腑气机，则脾之运化功能得显。病理上，二者相互影响，如清代叶天士所言：“肝病必犯脾土，是侮其所胜也”。抑郁症肝郁脾虚证患者，肝失疏泄，气机失畅，木旺乘土，脾失健运，可见气短懒言、腹胀便溏；土虚木郁，肝疏泄不利，故见喜太息、胁痛等症。肝脾两脏在生理上相互联系，病理上相互影响，因此，在防治抑郁症时，掌握肝、脾两脏的生理特性和五行生克规律，维持其阴阳五行平衡，可以从根本上防止抑郁症的发生发展。

3 “见肝之病，知肝传脾”思想在抑郁症防治中的运用

《中医状态学》中指出：根据中医理论，按照疾病发生、发展的不同阶段可将人体状态分为未病状态、欲病状态、已病状态和病后状态，包括了临床前、临床中及临床后生命体的不同特征［4］。将“见肝之病，知肝传脾”这一“治未病”思想运用到不同的人体状态中，做到未病先防、欲病救萌、既病防变、瘥后防复［5］，可以全面地防治抑郁症的发生与发展。

3.1 未病先防未病状态是人体通过“阴阳自和”的自我调整机制使生命体处于“阴平阳秘”的状态，即健康状态。未病先防即是通过采取各种措施以防止疾病的发生。抑郁症作为精神疾患，其中医病因多由于忧思、郁怒、恐惧等七情所伤，《柳州医话》中言：“七情之病，必由肝引起。 ”因肝主疏泄，调畅气机，而七情内伤与肝密切相关，情志之病多责之于肝；同时情志内伤易致气机不畅，肝气郁结，两者间相互影响，互为因果。因此对于抑郁症的高危人群，应及早干预，可通过调节患者情绪、稳定患者心境实现未病先防。

如《素问·五脏生成》中言：“五脏相音，可以意识”，中医理论认为五脏与五音相应，能够调节脏腑阴阳，稳定情绪，而达到“阴阳平和”的状态。五行音乐疗法是一种以“角、徵、宫、商、羽”为主调的音乐，在中医理论指导下通过选取对应主调音乐来调节五志，促使脏腑阴阳平和。通过聆听音乐来调整情绪，平衡阴阳，在抑郁症的未病阶段起着重要作用。除此，还可配合功法锻炼疏通气血、调和气息、怡神健体，从而避免因七情内伤导致肝气郁滞，实现未病先防。

3.2 欲病救萌欲病，即人体健康状态开始向疾病态发生偏颇，是处于未病与已病之间的状态。孙思邈言：“凡人有不少苦似不如平常，即须早道，若隐忍不治，希望自差，须臾之间，以成痼疾”，这里所提及的“苦似不如平常”就是欲病之态的表现［6］。欲病救萌，就是要在疾病早期及时服药调理进行干预，防止疾病的进一步发展。

临床中常见有心情郁闷、遇事悲观等不良情绪，是介于健康和抑郁症之间的一种临床表现，称为阈下抑郁［7］，是指有抑郁状态表现却又无法达到抑郁症的临床诊断标准。此时可根据健康状态要素积分判断欲病状态，实现风险预警，做到早发现、早干预，通过辨识状态施以调摄，尤其是条畅情志。情志疗法首见于《黄帝内经》，其曰“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，即心在志为喜、肝为怒、脾为思、肺为忧、肾为恐。张从正《儒门事亲》中进一步提出“情志相胜”的方法，通过运用五行生克制化关系治疗相应情志过极，以疏解郁滞，条畅气机［8］。张靖等通过运用“扶阳抑阴”等情志相胜方法对阈下抑郁人群进行中医心理干预，结果显示情志疗法在干预阈下抑郁中疗效确切［9］。

3.3 既病防变既病防变是指生命体处于“阴阳失衡”的已病状态。若未及时进行干预治疗，即会传变到其他脏腑，如《古今医统大全·郁证》所言：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁日久，百病多端。”情志内伤，肝气郁结，郁而日久，则易侵犯他脏，因此，在抑郁症的防治过程中，要掌握其发生发展及传变规律，以防止其进一步的发展和传变，累及他脏。

抑郁症早期以脏腑功能失调，气机郁遏为主；久则由气及血，变生多端，脏腑虚损［10］。如《类政治裁》中言：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”。其初期以气郁表现为主，可兼夹多种致病因素而成“六郁”，临床多实证；后期由于脏腑气血间的传变，损及他脏，郁而百病生，病情可由实转虚。因此，对于抑郁症的治疗要做到早期诊治，依据以五行生克乘侮关系推演出的疾病发展传变规律，以防止疾病进一步演变。如脾土健旺，则肝不乘脾，宜治肝木之病；若土气不足，肝必犯之，治疗上须肝脾同治，以实脾脏；若肝气郁滞，则心火无所生，心失温煦，神失所养而心神不安，应疏肝理气，养心安神；若肝郁化火，日久伤及真阴，肝肾皆虚，脑神失养，治宜滋养肝肾。既病防变，就是在疾病传变之前，把疾病控制在本脏阶段，防止疾病进一步发展，减少并发症的出现，做到先安未受邪之地，因此，早期诊治、防止传变是抑郁症既病防变的关键，使疾病在早期治愈，避免损及他脏，以达到治未病的目的。

3.4 瘥后防复瘥后阶段是指机体处于疾病初愈阶段，脏腑功能尚未完全康复，此时若轻视瘥后的调理顾护，稍有不慎或可再患病且抑郁症患者具有较高复发率，因此尤要注意病后阶段的调护，以免病愈后复来。由于抑郁症的主要诱因为情志因素，故在疾病初愈阶段中尤要注意情志调摄，对于抑郁症愈后防复具有积极作用。

沈慧等［11］通过临床研究发现：对抑郁症患者进行中医特色疾病管理能够明显提高患者的生活质量。在抑郁症的瘥后阶段引入中医健康管理思想，将更加利于抑郁症患者的疾病康复，可以通过情志调摄、饮食调摄、起居调摄、运动保健、经络调理、音乐疗法等多个方面进行个性化的调理顾护。抑郁症的主要诱因是情志因素，在调畅情志中可根据个人喜欢选择弹琴、阅读等方式放松心情，注意与患者的情感交流，以唤起患者积极的情绪和自信心。 “正气存内，邪不可干”，通过配合药物干预条畅气机，调护正气，如《医方论》中言：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”。遵循循序渐进的原则，进行适当的运动，以增强体质，顾护正气。中医“见肝之病，知肝传脾”思想蕴含着肝脾之间的相互关系和疾病传变的内在联系，应用于抑郁症的防治具有重要意义。