《医理真传》对消渴病的辨治思想探讨

林裕华，陈进川，黄苏萍

（福建中医药大学，福建 福州350122）

郑寿全，字钦安，蜀南临邛（今四川省邛崃县）人，清代蜀地著名医家，著有医书《医理真传》《伤寒恒论》《医法圆通》，合称为《郑钦安医学三书》。 《医理真传》［1］是其对陈念祖《医书十三种》中“分阴分阳之实据，用药活泼之机关”等内容略而未详的一次补充，其中详细分题立论“乾坤化育”“人身性命立极”“阳虚阴虚”“病情实据”等。 因其善于大剂量使用参、桂、附等温阳之品，且能屡起沉疴，故后世医家奉其为“火神派”之宗师。 笔者通过剖析《医理真传》杂问篇“三消症起于何因？”，分析其独特的理论观点和辨治思想，为临床辨治消渴病提供思路。

1 消渴之病位病性

郑氏开篇即说“消症生于厥阴”，与仲景《伤寒论》［2］厥阴病之提纲证“厥阴之为病，消渴……”所述一致。 下有足厥阴肝，上有手厥阴心包，故病位在肝、心包。 又有《素灵微蕴·消渴解》［3］云：“而消渴之病，则独责肝木而不责肺金”，厥阴风木肝由太阳寒水肾（癸水）所生，赖以太阴湿土脾（己土）之运化水谷精微以长养。 若少阴君火不潜于下以温肾水，肾水寒而不生木；脾土失于君火之温煦，而湿陷不化，亦使肝木无所长养，形成“水寒土湿”，生长不遂则木郁风生，疏泄失藏，风燥津伤，肺金不泽，故发为消渴。

手厥阴心包经、手少阳三焦经在经络上互为表里，黄元御《素灵微蕴》［3］中认为三焦之火秘于肾脏，且其盛衰受甲木肝化气于相火的制约。 肝主疏泄，主升发，内寄相火。若肝不左升，甲木气逆，肾中癸水不藏，导致相火妄动升炎而三焦火陷。 三焦之火失于约束，不秘于肾而循经逆于上，故见心包之火盛，又挟厥阴木郁之肝风而燔灼三部，发为消渴。

“心包之火挟肝风上刑于肺”而成上消，“刑于胃”而成中消，“搅动海水”，肾失收纳而成下消。由此可知，郑氏认为消渴病病位主要责之肝与心包，且与肺、脾、胃、肾密切有关。病性为虚实夹杂，虚多实少。

2 消渴之病因病机

“风火相煽，故生消渴诸症”道明消渴之病因系肝风、心包之火，病机为“风借火势，火借风威，澈上澈下”，即心包之火挟肝风作乱于上、中、下三部。郑氏认为上消为病，乃“心包之火挟肝风上刑于肺”，火为金之所胜，木为金之所不胜，火旺而金为之所刑，木亢而金为之所侮，使肺金热且竭其“水之上源”，故出现口渴而多饮。中消为病，乃“心包之火挟肝风而刑于胃”，土为火之子，心包之火燔灼中焦戊土，母病及子也，使阳明胃腑热盛，胃中风火相煽，故出现多食而易饥，灼伤津液，同经大肠腑因失于润养而燥结不通。 下消为病，乃“心包之火挟肝风而搅动海水”，肾为水脏，主司二便，心包之火挟肝风直趋与下，耗伤肾阴，使其封藏失司，故出现“饮一溲二”。

而追其肝风、心包火之源，不可忽略“肝主情志、主疏泄、藏血”“肝为罢极之本”与“心主血脉”“心包代心受邪”之生理功能与特性，还要重视各脏腑之间的相关性，如肝肾同源（乙癸同源）、心肾相交（水火既济）等。肝风内动，必有其因，如年老肾中精气不足，阴液匮乏，癸水不涵甲木，藏泄不相因，致厥阴木气逆泄而成风患，即所谓“阴虚风动”。 亦有平素情志怫郁，肝失所主，气血不畅，木气内郁而化火，燔其所藏而血热，火热协扰，木气亢奋而成风，即后世医家所言“肝热生风”。肝“在体合筋”，为“罢极之本”。 若人有过于劳作而累其筋骨者，或习惯熬夜而暗耗其阴血者，均损其所藏也。 仲景有云“见肝之病，知肝传脾”，己土为甲木所克，失其运化水谷精微之职，气血精微化生不足，无以填养肝体，“肝体阴而用阳”，故肝“用阳”为主事，亦可化风而扰三部，即所谓“血虚生风”。

心包火盛，亦必有因。 从经络言，心包经与足厥阴经肝共主一阴之经，气血交感互通。 如前所述，厥阴之木气， 从足大趾起而上合于胸腹手厥阴心包络，故若肝气热郁而生风，风火相合相煽，则可循经而致心包亦热，继而成消。 又木为火之母，心主血脉，血行脉中入营分，“血中温气，化火之根”，木气郁遏，母病及子，心火必炎，且“包络为心之外垣”，代心受邪，故仲景云“消渴，气上撞心，心中疼热”，可见血热能致心包火动，而成消渴之始作俑者。

主流学说认为消渴病之病机乃阴虚为本、燥热为标。 对于“虚火”的理解，亦大多认为是肾中元阴匮乏，无以敛阳而致阳亢于上，即所谓“水浅龙不潜”，故出现阴虚阳亢或者虚火上炎之证。郑氏却另辟蹊径，认为坎为水，属于阴，亦为血，寓藏真阳，而真阳即为“坎中之一阳”，在生理上称为“相火”“命门火”“龙雷火”“无根火”“阴火”“虚火”。金生水，故其本乃先天之金所化生，落于二阴而化为水且立水之极，以水为家、为性，安其在下之位且俯首于下，“是阳为阴根也”，促进阴阳之互生与转化，阐明了“相火以位”的根源及其生理特性。 据此，郑氏认为虚火上炎的本质为“水盛（水即阴也）”，又有“水盛一分，龙亦盛一分，水高一尺，龙亦高一尺（龙即火也）”，认为龙是因为水盛而上游，非龙不潜于水而反其常。 因此郑氏提出“凡阳虚之人，阴气自然必盛”，佐证了《黄帝内经》［4］“阴盛则阳病”。 此等真阳不在其位者， 郑氏称之为 “元气不纳”“元阳外越”“真火沸腾”“气不归源”“孤阳上浮”“虚火上冲”。

3 消渴之治则治法

治疗上，郑氏认为风便是气，气便是火，重视“风”“火”共生共亡的特性。 如果只治其火，火虽熄但风也会熄灭；只治其风，风虽散而火也随着消亡。“治风先治血，血行风自灭”，肝藏血，“体阴而用阳”，血即阴也，故其推崇养肝体之阴，防止肝阳亢奋而化风生火，从而达到风火同治的目的，如治风时不宜过用辛散祛风之品，以防其燥烈之性耗气伤阴；治火时不宜过用苦寒清热之品，以防其泄降之性使太阴脾土湿陷而阳明胃土燥逆伤阴。 且风、火邪均阳邪，两邪相合易耗伤阴津，故当重在顾护阴分，以免延误病情。

3.1 三消分治，首当救阴 郑氏在辨证施治上亦从三消入手。如上消之治法，“用人参白虎汤以救之”，其中人参甘、温，益气养阴生津，可“扶元阴”而为君；臣以石膏辛、甘、寒，以泻肺胃之热，“釜底抽薪”；知母苦、甘、寒，李中梓《雷公炮制药性解》［5］云：“泻无根之肾火……滋化源之阴生”“为生水之剂”，起到“水盛则火熄”之效；以甘草、粳米培护中气且土中泻火而为佐使，共奏“泻火护阴”之功。 中消之治法，“以调胃承气汤治之”，其中大黄、芒硝苦寒以泻其亢盛之热，厚朴苦寒以破其积滞之邪，佐以甘草顾护中气，共奏“缓下存阴”之功。 下消之治法，“以大剂麦味地黄汤治之”。此地黄汤“分两与古方不同，改用也”，其中甘寒之熟地黄“滋肾水之不足”，酸寒之牡丹皮、枣皮“敛木火之焰光”，甘寒之泽泻“补养五脏，又能消湿”，茯苓、山药“健脾化气行水”，加用麦冬“重滋其肺金”，五味子补养收敛肾阴，滋补肺肾，金水相生，共奏“利水育阴”之功。茯苓、牡丹皮、枣皮、泽泻“用利药于地黄之内，正取其利，以行其润之之力也”，即后世医家解析六味地黄丸之所谓“三补三泻”，此“泻”需谨思之，“不可执一”，并认为“此皆对症之方，法可遵从”。

3.2 辨识虚实，扶阳抑阴 火有虚实，如前所述，郑氏认为上消、中消为实火所致，下消乃虚火所为。同时还特别指出，虚火亦有阴阳之别，除大剂麦味地黄汤所治之证当为阴虚之火外，尚有阳虚之火致消者。 此类虚火患者外表虽然表现出一派火症，近似实火，实则多喜热饮，“冷物全不受”。郑氏在卷一《辨认一切阳虚症法》篇中详细指出“阳虚病，其人必面色唇口青白……身重，畏寒，口吐清水……满口津液……二便自利”，并据此提出“扶阳抑阴”的治法，如扶上部之阳喜用桂枝、人参、黄芪，扶中部之阳喜用干姜、肉蔻、砂仁，扶下部之阳喜用天雄、附子、硫黄。故缘于“先天真火浮游”之消渴者，症见口泛清水，多喜热饮，形体多偏胖，畏寒神疲乏力，手脚冰凉，小便清长量多，大便稀或泄泻等，舌淡胖边齿痕，苔白润，脉沉细，郑氏提出“导龙归海”的治法，创潜阳丹、封髓丹引火归元。 若阳虚更甚者，多发生于消渴后期多伴有心肾并发症，症见肢体浮肿厥冷，胸闷气喘，神疲乏力，头晕嗜睡，面色白，小便不利，舌淡苔白，脉微细等心肾阳虚证者，选用四逆汤、白通汤。潜阳丹、封髓丹皆为纳气（真阳）归肾之法。 其中潜阳丹用辛温之砂仁宣中宫一切阴邪，纳气归肾；辛大热之附子补坎水中之真阳；龟板能通阴助阳；甘草补益中土，伏火互根。 封髓丹亦为“上中下并补之方”，黄柏味苦入心，性寒入肾，色黄入脾；砂仁收纳五脏之气归于肾；甘草调和上下且可伏火。黄柏、甘草苦甘化阴，砂仁、甘草辛甘化阳，阴阳合化，水火既济。 而四逆汤、白通汤皆为“回阳之方”。 对于四逆汤，郑氏指出但凡见到病机为阳虚阴盛者，皆可服用，不必拘泥于大汗淋漓、身重畏寒、腹痛下利、脉微欲绝、四肢逆冷等寒入少阴之症候。 其中附子为君，“能补先天欲绝之火种”；佐以辛温而散之干姜荡逐阴邪，迎阳归舍；配甘草“以土覆之”，缓其正气，使光焰不易熄，能生且永。而白通汤又为“交水火之方”，用附子之大热纯阳，“补先天之火种”且能启水中之阳使其上交于心；佐以干姜温中焦脾土之气，调和上下；葱白引离中之阴下交于肾，使阴阳交媾，重归平衡，故能治消。后世医家治消多惧辛热燥烈之品，故当明辨阴阳虚实，毋囵于阴虚燥热而一昧滋阴。

4 结 语

从以上分析可以得出：郑氏在消渴病的辨治上始终不离阴阳二字，有“风火相煽”致消与“阳虚阴盛”致消之分；虽“风火相煽”为病，但治不独在熄风灭火，而重在滋肝之所藏以养肝体之阴，故有泻火护阴、缓下存阴、利水育阴之法；对于“阳虚阴盛”孤阳上浮致消者，重在扶阳抑阴，导龙归海。 郑氏《医理真传》补充了先贤之未详，用方用法灵活圆通，值得医者们反复推敲学习。