子宫内膜异位症从蓄血证论治

时 珍 刘佳俐

1.浙江中医药大学附属第三医院杭州 310005 2.浙江中医药大学附属第二医院

何赛萍教授系浙江中医药大学教授、硕士研究生导师，从事中医教学、科研、临床工作40余年，对《伤寒论》的研究颇有成就，法宗仲景，善用经方，参以时方，结合临床实际，治疗妇科诸疾形成了自己独特的诊疗思路。何师从临床角度认为，蓄血证与子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）有相似之处，从蓄血证论治EMT有较好的疗效。笔者随诊何师数年，受益匪浅，本文将其论治EMT的辨证思维及治疗方法作浅略阐述。

1 瘀热互结是EMT的主要病机

EMT是一种始于细胞水平而终止于以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变[1]，具有生长功能的子宫内膜组织异位于子宫内膜以外的部位。病灶分布广泛，既可向子宫肌层浸润并弥漫性生长，又可发生在卵巢、子宫直肠陷凹、盆腔腹膜、盆腔器官等。目前对其病因和发病机制尚不太清楚，现代医学有多种学说，如子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、淋巴及静脉播散学说、免疫学说等，但仍以经血倒流、种植和体腔上皮化生学说为EMT发病机制的主导理论。EMT属于激素依赖性疾病，多发生在育龄女性。围绝经期随着体内雌激素水平下降，病情可以得到缓解。痛经是EMT的主要症候之一，异位的子宫内膜随着月经周期发生周期性脱落、出血，但不能排出体外，刺激局部组织而产生疼痛，若引起子宫平滑肌痉挛，疼痛更加剧烈。在多个月经周期后，积聚的陈旧血液和破碎的内膜逐渐增多、渐积，或导致子宫增大、质地变硬；或形成囊肿、包块等，病情逐渐加重。

EMT可归属于中医“癥瘕”范畴。何师认为，离经之血，久郁化热，瘀热蓄结是其主要病因，属于下焦蓄血证。蓄血证始载《伤寒论》237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血……”《说文解字》注：“蓄，积也，从草，畜声。”[2]《伤寒论》用“蓄血”指瘀血停留。蓄血证可由太阳之邪化热内传与瘀血相结，或阳明邪热与瘀血互结，前者称为太阳蓄血证，后者称为阳明蓄血证。《伤寒论》提出“太阳随经，瘀热在里故也”，所谓太阳随经，即言外邪从表而入，循经内传，瘀热互结下焦。外感病之蓄血证，六淫邪气是致病之源。外邪一旦循经入里，犯及营血，皆为火热毒邪，继之伤阴而脉道涸涩，形成外感热病之蓄血证。后世医家对蓄血证的认识更进一步，认为蓄血证亦见于内伤杂病，如《杂病源流犀烛·诸血源流》：“蓄血，瘀血郁结也……当有上、中、下之分……非蓄血止属伤寒热病才有之也。”[3]《伤寒论选读》认为：“蓄血证也有出现于急性盆腔炎，反复发作的慢性肾盂肾炎；在内伤杂病中最多出现于妇科各证，如产后发狂，产后阴道血肿，产后恶露不尽，胎盘残留，痛经，经来发热头痛等证……”[4]EMT患者异位的子宫内膜组织经期发生剥脱出血，特别是卵巢、盆腔等部位的离经之血无法外泄，形成肿块、疼痛、发热等，与蓄血证的形成如出一辙。正如《伤寒论》所言：“本有久瘀血，……宜抵当汤下之。”离经之血积于体内不能速去而为瘀血，瘀血停积，郁结日久，也可致热，瘀热互结。因此，EMT与蓄血证有着相同的病机，即瘀热互结。

2 蓄血证与EMT有着相似的症候

《伤寒论》第124条：“……脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也……”正是对蓄血证的症候描述。从经文中可知，蓄血证的症候表现可归纳为3个方面：一是部位在下，少腹部；二是硬满而痛，且疼痛剧烈，类似发狂；三是经血下后，诸症自愈，这3个特点与EMT表现相似。由于子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，每当经期，子宫内膜发生剥脱，但不能顺利地排出体外，瘀积于此，不通则痛，故痛经是EMT的典型症状，并呈进行性加剧，难以忍受，即使服用止痛药也难以奏效，正贴合“其人发狂”的描述，部分患者还可出现肛门坠胀、腰骶酸痛，甚至出现恶心、呕吐、畏寒、冷汗等，痛苦不安；有的患者则表现为月经失调、经期低热等。“下血乃愈”也是EMT的一个重要表现，一旦经血畅通，腹痛亦止。

3 蓄血证的方药能有效治疗EMT

EMT的形成与瘀血阻滞化热，瘀热互结有关，破结逐瘀是其治疗大法。《伤寒论》中治疗蓄血证的抵当汤是首选之方剂。抵当汤由大黄、桃仁、水蛭、虻虫等药组成。桃仁、大黄为植物药，桃仁活血化瘀；大黄泻热导瘀，二者合用，行血破瘀之力最强。水蛭、虻虫是虫类药，集活血药之大成，其破血逐瘀之峻，非一般活血剂所能比拟。水蛭咸苦且平，入血分，破血逐瘀；虻虫苦而微寒，破血逐瘀，效近水蛭，而性尤峻猛。两药相配，药力峻猛，如水陆两师，直入血络，行血破瘀，有单刀直入之势。由于虻虫药源匮乏，现多用地鳖虫替代，它与虻虫有着同工异曲之效。抵当汤治疗EMT，具体应根据月经周期化裁使用，还可配合针灸治疗。

3.1非经期佐以软坚散结 非月经期患者一般无腹痛等症，但由于子宫质地偏硬，故治疗以破瘀散结为主，多在抵当汤基础上加贝母、石见穿、天葵子、猫爪草、夏枯草等。贝母、石见穿、天葵子、猫爪草、夏枯草等具有消肿散结之效，与抵当汤合用，进一步发挥破瘀散结之效。另外再根据患者的体质或以补肾、或以健脾、或以温经。

3.2经期佐以活血解痉 月经期患者腹痛明显，故治疗以破瘀解痉为主，代表方用抵当汤，并视腹痛的轻重加味。腹痛轻者，加赤芍、三棱、莪术、延胡索、僵蚕；腹痛甚者加全蝎。另外，中医有“气行则血行”之说，故在用药时配伍补气行气之药，如黄芪、党参、香附、川楝子、柴胡等。

3.3结合针灸，针药并治 为增加疗效，可以配合针灸治疗。经期时主要以补气活血为主，使血行常道。可针刺关元连续捻转，使针感向下传导，配合在足三里、气海上施加灸法，疼痛发作时每日一次，疼痛缓解时可隔日一次。关元是小肠募穴，又是任脉穴，足三阴经交会穴，循行腹部；足三里为合穴，与气海配合可达到益气养血止痛的功效。非经期主要以散结祛瘀为主，使离经之血阻于腹内，使其渐消缓散。腹部可用毫针直刺天枢（大肠募穴）、关元（小肠募穴）、子宫（经外奇穴）、归来等，这些穴位循行于腹部，可活血化瘀，灸之可温经通络散结。腰骶部可用毫针刺肾腧、八髎，补益肝肾、行气活血，腹部腰骶部交替治疗每周三次。

4 病案举隅

4.1卵巢EMT 患者葛某，女，24岁，2018年10月7日初诊。患者自述近一年来痛经呈进行性加重，平时腰酸，排卵期腹部有坠胀感，B超检查显示左卵巢子宫内膜异位囊肿5.3cm×5.4cm×4.3cm，子宫正常，盆腔积液2.5cm，西医建议住院手术治疗。患者担心手术会对以后生育产生影响，因此要求保守治疗。刻下：心情郁闷，烦躁易怒，大便不畅，小腹隐痛，月经周期正常，末次月经日期9月30日，脉细涩，舌暗红苔薄白。西医诊断：卵巢EMT；中医诊断：癥结病，辨证：肝气不疏、下焦瘀热互结。治法：清热祛瘀、疏肝散结，拟抵当汤合逍遥散加减。处方：水蛭3g，地鳖虫10g，猫爪草 15g，蛇舌草 15g，桂枝 9g，炒柴胡 6g，当归12g，赤芍 12g，白术 12g，茯苓 15g，薄荷 6g，生姜 6g，浙贝母 10g，皂角刺 10g，苏梗 12g，绿梅花 5g，枳实10g。共14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。并用姜汁调失笑散贴于中极、关元、三阴交、肾俞等穴，一周二次，每次贴敷2小时。

2018年10月25日二诊。患者药后心情好转，考虑经期将至，祛瘀止痛尤为迫切，原方去薄荷、枳实，加延胡索 10g、片姜黄9g、蒲黄10g、五灵脂9g。共 7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

2018年11月2日三诊。10月28日经行，腹痛缓解，瘀块减少，睡眠欠佳。原方去薄荷、枳实，加酸枣仁15g、合欢皮12g安神。共14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

子宫内膜异位囊肿治疗需渐消缓散，治疗时间较长，在后期治疗中以初诊处方为基础方进行加减，经前乳房胀痛佐以青皮、香附、八月扎等，经期佐以蒲黄、延胡祛瘀止痛，经后期佐以茜草、丹皮祛瘀散结，患者前后共服药10个月左右。

2019年8月8日复诊。复查B超检查显示左卵巢子宫内膜异位囊肿2cm×3cm。患者诸症缓解，唯腰部酸痛，脉细弦，舌暗红。处方：水蛭3g，地鳖虫10g，猫爪草 15g，蛇舌草 15g，桂枝 9g，炒柴胡 6g，当归12g，赤芍 12g，白术 12g，茯苓 15g，生姜 6g，浙贝母10g，皂角刺 10g，苏梗 12g，绿梅花 5g，狗脊 12g，鹿角霜15g。共14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

2019年9月20日复诊。告知早孕6周，血检各项指标正常，未予处方。

按：本案患者子宫内膜异位于卵巢，离经之血淤阻体内形成癥结包块，不通则痛；患者西医就诊被告知需行手术治疗，心情惶恐焦虑，故瘀热肝气交结，故用抵当汤合逍遥散加减治疗，方中水蛭、地鳖虫破血祛瘀，荡涤离经之血；猫爪草、蛇舌草清热散结、祛除瘀热；浙贝母、皂角刺散结软化病灶；血得热则行，故用桂枝温通血脉；逍遥散方疏肝养血解郁，调节患者精神状态，利于瘀血消散；经期合用失笑散增强祛瘀止痛之效；合用金铃子散重在疏肝泻热，有助于祛瘀止痛。抵当汤原方中大黄、芒硝，因泻下之力较强，该患者燥热不明显，故以猫爪草、蛇舌草代之清热。非经期配合穴位贴敷，协助消瘀散结。

4.2子宫腺肌症 患者李某，女，36岁，2015年10月6日初诊。患者痛经3年左右，呈进行性加重，经期需服用止痛药。平时感腰部酸胀，排卵期腹胀有下坠感，末次月经日期9月26日，经血多瘀块。B超检查显示子宫均匀性增大如孕4个月，子宫大小5.3cm×5.1cm×4.9cm，肌壁回声不均匀，以后壁明显，内膜线向前移，内膜厚0.5cm，双附件未探及明显异常。诊断为子宫腺肌症，建议手术治疗。患者惧怕手术，来我处要求中医治疗。刻下：面部色斑，皮色略黄，大便干结，脉沉弦有力，舌红，苔薄白。中医诊断：癥结病，辨证：气虚瘀滞证。治法：补气破瘀、清热散结。处方：水蛭 3g，地鳖虫 10g，桃仁 10g，大黄 9g，茯苓12g，白术 10g，党参 12g，贝母 12g，石见穿 15g，天葵子 12g，猫爪草 20g，夏枯草 15g，柴胡 9g，枳实 10g。共14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

2015年10月20日二诊。药后患者面色明显好转，大便顺畅，排卵期腹痛明显减轻。考虑经期将至，在原方基础上增加解痉止痛药。处方：水蛭3g，地鳖虫 10g，桃仁 10g，大黄 9g，茯苓 12g，白术 10g，党参12g，贝母 12g，猫爪草 20g，柴胡 9g，三棱、莪术各 9g，全蝎3g，延胡索10g，赤芍15g。共7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。并配合针灸缓解疼痛，取关元、三阴交、地机穴，捻转得气后加电针（连续波）刺激20min，每日一次，连续三日。

2015年10月27日三诊。10月23日经行，腹痛明显减轻，不服止痛药能够忍受，瘀块减少。月经未尽，再拟补气祛瘀清热方，有助于病灶修复。处方：茜草 10g，丹皮 12g，赤芍 12g，大黄 9g，黄芪 30g，茯苓12g，白术 10g，党参 15g，贝母 12g，石见穿 15g，天葵子 12g，猫爪草 20g，夏枯草 15g，柴胡 9g，枳实 10g。共14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

按：本案中病变部位在子宫肌层，月经期子宫内膜剥落导致子宫肌肉痉挛，疼痛剧烈。非经期治疗原则以清热祛瘀散结为主，经期则加用解痉止痛药物，以控制病灶发展、缓解疼痛为主要目的。方中水蛭3g，地鳖虫10g，大黄9g，取抵当汤之意，泻热祛瘀，直达病所；桃仁助水蛭祛瘀；猫爪草、夏枯草增大黄清热之效。因患者病程日久，一则结滞已深，故加贝母、石见穿、天葵子、三棱、莪术散结消滞；二则肝郁克土，故加柴胡、枳实、茯苓、白术、党参调和肝脾，全蝎、延胡索、赤芍来源于何师经验方，经期必用，祛瘀解痉止痛。关元属任脉，通于胞宫，于足三阴经交汇，针之行气活血、化瘀止痛；三阴交为足三阴经的交汇穴；地机为足太阴经脾经的郗穴，三穴配合调血通经止痛。

5 结语

EMT病变部位多见盆腔、卵巢、子宫、肠道等，以经期腹痛、腹部肿块为主要临床表现。蓄血证病变部位、症候表现与EMT有类似之处，故可从蓄血证论治EMT，以清热祛瘀散结为首选方法。但是EMT病程较长，患者往往出现腹痛、痛经才会引起注意，或体检出现卵巢囊肿，不愿西医手术治疗方来就诊，导致结滞较深，所以治疗需渐消缓散，疗程较长。由于子宫内膜异位的部位不同，证候表现各异，治疗目的也不尽相同。卵巢EMT治疗以囊肿缩小、消失或患者受孕而结束，如病案一，内膜异位卵巢形成卵巢囊肿，治疗既要消散结滞的离经之血，又要防止病灶异常出血，故治则以清热祛瘀为主；子宫腺肌症治疗以疼痛缓解、消失而告终，如病案二，内膜异位于子宫肌层形成子宫腺肌症，治疗除清热祛瘀外，还需重用散结解痉之药。另外，患者体质各异，病久情志遂变，症候表现可兼脾虚、肾虚、肝郁之候，如大便溏薄、面色不华、心情郁闷、烦躁易怒，睡眠不佳等，所以治疗时还需兼顾，随症治之。总之，将EMT作为中医的“蓄血证”论治，仍需遵循中医辨证施治的原则，方能取得较好的疗效。