名中医程锦国运用温肾解毒汤治疗肾功能衰竭终末期

袁拯忠 陈念昭 戴春秀 程锦国

1.温州医科大学附属第一医院 浙江，温州 325000 2.温州市中医院 3.温州医科大学

慢性肾功能衰竭持续进展，最终演变至肾功能衰竭终末期，临床表现出各种尿毒症症状，如贫血、消化系统症状和各种神经系统并发症等，同时伴有水、电解质和酸碱平衡紊乱。目前临床上肾功能衰竭终末期患者常规进行血液净化治疗或者肾脏移植，这两种治疗方式往往会给患者带来不同程度的心理负担和经济负担。中医药治疗慢性肾功能衰竭不但能够延缓病情恶化，改善患者生活质量，而且价格相对低廉，因此越来越多患者选择中医药治疗。

程锦国主任中医师系浙江省级名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作项目指导老师、浙江中医药大学博士生导师。程师从事中西医结合肾脏病的临床研究三十余年，形成了独特的理论体系和治疗经验，擅长治疗肾小球肾炎、肾病综合征、膜性肾病等原发性肾小球疾病，继发于糖尿病、肝病、高尿酸血症、系统性红斑狼疮的继发性肾小球疾病，以及泌尿道感染和慢性肾功能衰竭，尤其是以温肾解毒汤治疗终末期肾功能衰竭，经验独到，疗效明显，能延缓病情进展，改善患者生活质量，减轻患者及家属的心理负担和经济负担。现将程师应用温肾解毒汤治疗终末期肾功能衰竭的经验总结如下，以飨读者。

1 肾功能衰竭终末期的中医病名

多数医家认为，肾功能衰竭终末期属于中医“关格”的范畴，也可归于“水肿”“癃闭”“腰痛”“溺毒”“虚劳”“肾风”等。中医肾病学宗师邹云翔针对慢性肾功能衰竭，提出了中医新命名“肾劳”[1]。程师以为，慢性肾功能衰竭患者体内的红细胞、白蛋白等精微物质，长期随尿而出，精伤甚则为虚，经过漫长的病程发展到终末期，日久虚极堪为“劳”。此命名将主要病位定位于五脏之肾，“劳”则体现了本病慢性虚损的特征，“肾劳”正好契合肾功能衰竭终末期的病理特点。

2 肾功能衰竭终末期的病因病机

肾功能衰竭多因外邪侵袭、劳倦内伤、年老肾衰、他病日久或者服用肾毒药物导致，以湿、瘀、毒为主要病理因素，病性本虚标实，以脾肾阳虚为本，湿浊毒邪、瘀血停滞为标。邹云翔归纳核心病机为“肾元衰竭、水毒潴留”[1]。程师根据该病期的临床表现，结合《素问·至真要大论》病机十九条的论述，对该病期的脏腑定位有了新的阐释。程师认为该期患者眩晕、四肢抽搐等属于“诸风掉眩”，当归咎于肝；患者小便不通、大便秘结，伴有畏寒肢冷等属于“诸寒收引”，当归咎于肾；患者气短息促、呕吐时作等属于“诸气膹郁”，当归咎于肺；患者肢体肿胀，甚至腹部胀大等属于“诸湿肿满”，当归咎于脾。

3 温肾解毒汤的组方思路

慢性肾功能衰竭从肾功能代偿期发展到终末期，自然病程较长，但是一旦进入终末期，病情将迅速进展，危及患者生命，此时治疗非常棘手。《景岳全书·癃闭》记载：“小便不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”[2]389临床中医证候调查发现，慢性肾功能衰竭（尿毒症期）患者虚证以脾肾阳虚为主，实证以血瘀证为主，且与性别、年龄、治疗方案无明显相关[3]。针对此期患者五脏虚衰为本，阴浊内聚、瘀血内停为标的病理特点，程师提倡温肾解毒为临证之要务，施以温肾解毒汤治之。

温肾解毒汤以苏叶、黄连、大黄、附子、干姜、党参、炒白术和茯苓为基础方组成，是苏叶黄连汤、大黄附子汤和四君子汤的合方，其中苏叶、党参、炒白术和茯苓用量均为20～30g，黄连、大黄、附子和干姜用量5～10g。苏叶黄连汤由薛雪创制，并被王孟英辑入《温热经纬》。《温热经纬·湿热病篇十七》曰：“湿热证，呕恶不止，昼夜不差，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也。宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。”[4]该条文后附注释：“肺胃不和，最易致呕，盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃，必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃。投之立愈者，以肺胃之气非苏叶不能通也。分数轻者，以轻剂恰治上焦病耳。”[4]方中苏叶辛温芳香，入肺、脾二经，主入气分，能散风寒、行气宽中。《本草汇言》言其可以“散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，化痰气”[5]，是治气的神药。黄连大苦大寒且燥，归心、肝、胃、大肠经，大寒以清热解毒，大苦性燥以泻火燥湿，是治湿热、火郁、热毒之要药，可以治疗胃热或肠胃湿热的痞满呕吐等。《本草正义》指出：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泻降一切有余之湿火，而心脾肝肾之热，胆胃大小肠之火，无不治之。”[6]苏叶辛温，可芳香和中、行气降逆；黄连苦寒，善泻热除痞、燥湿降浊，两药合用，一温一寒，一辛一苦，一宣一降，相反相成，相辅相制，体现了辛开苦降、寒温共投、宣降并施的组方特点。

大黄附子汤出自《金匮要略》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本方有温经散寒、通便止痛的功效，主治寒积腹痛。方中大黄苦寒沉降、力猛善走，能直达下焦，入阳明，能荡涤胃肠实热积滞；入厥阴，能清泻血分实热并活血消瘀。张锡纯[7]在《医学衷中参西录》中写道：“大黄味苦，气香，性凉。能入血分，破一切瘀血。为其气香故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼……能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃实热以通燥结，其香窜透窍之力又兼利小便……其性能降胃热，并能引胃气下行，故善止吐衄……”附子辛温燥烈有毒，其性善走，为通行十二经之纯阳之品，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，外固卫阳以祛寒。附子治疗肾阳不足、腰膝冷弱，可补火壮阳；治疗脾阳不振、水肿尿少，可温阳化气，是温里、扶阳、祛寒之要药。《景岳全书》记载：“附子……能除表里沉寒，厥逆寒噤，温中强阴，暖五脏，回阳气，除呕哕霍乱，反胃噎膈，心腹疼痛，胀满泻痢，肢体拘挛，寒邪湿气，胃寒蛔虫，寒痰寒疝，风湿麻痹，阴疽痈毒，久漏冷疮，格阳喉痹，阳虚二便不通，及妇人经寒不调，小儿慢惊等证。”[2]629苦寒之大黄与刚燥之附子配伍，二者辛开苦降，寒热并用、温通并行。肾功能衰竭终末期患者因脾肾阳虚不运，湿邪与宿滞搏结，胃失和降，肠失通畅，州都固涩，腑气内闭，非附子大热不能散其寒，非大黄攻下不能去其实，两者配伍，一寒一热，相反相成，有温通导浊之功。大黄附子汤中原有细辛，助附子温里散寒，但是肾功能衰竭终末期以阳虚为主，外寒之症不显，且“附子无姜不热”，故用干姜易细辛，加强温运中焦脾胃阳气的效果。

肾功能衰竭终末期患者内环境紊乱，外证蜂起，根据“上下交损当治其中”的治则[8]，配合四君子汤益气扶正、健脾安中。三方合用共奏健脾温肾、通腑泄浊之功效，组成温肾解毒汤的基础方。临证时注意随症加减，患者若阳虚明显，加桂枝、鹿角片；水肿明显，加玉米须、白茅根，甚至甘遂；腹胀明显，加木香、槟榔；呕恶明显，加姜半夏、代赭石；四肢抽搐明显，加龙骨、牡蛎；瘀血明显，加地鳖虫、益母草；肾精不足，加续断、杜仲；湿重，加薏仁、蚕沙，其中偏寒湿者，加草果、槟榔，偏湿热者，加马鞭草、半边莲等。

4 经典病案

患者徐某某，女，43岁，2018年5月12日初诊。既往有高血压病史3年，予以波依定1片/次、1次/d口服降压，临时加用可乐定片，血压控制不理想。18年前患者曾因腰部疼痛在云南当地医院行B超检查，提示“双肾多发囊肿、双肾结石”，未行治疗。1年前发现肌酐升高，未重视及治疗。1个月前因腰部疼痛加剧至温州医科大学附属第二医院检查，测血压180/100mmHg。肾功能：肌酐597μmol·L-1，尿素氮25.39mmol·L-1，尿酸477μmol·L-1； 尿常规： 尿蛋白（+），隐血（±），白细胞（±）；血常规：血红蛋白97g·L-1；肾脏B超：双肾多发囊肿，双肾结石。诊断：肾功能不全终末期，肾性高血压，多囊肾。予以降压、护肾等治疗。治疗一周后复查，血压160/90mmHg，肾功能：肌酐619μmol·L-1，尿素氮24.88mmol·L-1，尿酸499μmol·L-1，血钾3.92mmol·L-1，加服降尿酸药物。两周后复查，血压155/90mmHg；肾功能：肌酐556.6μmol·L-1，尿素氮20.04mmol·L-1，尿酸464μmol·L-1，血钾4.60mmol·L-1；尿常规：尿蛋白（+），隐血（±），白细胞（++）；血常规：血红蛋白80g·L-1。联合抗感染治疗。2018年5月9日在温州医科大学附属第二医院行局麻下左前臂头静脉-桡动脉内瘘成形术+区域头静脉浅表化，术后左前臂吻合口附近未触及震颤，听诊未闻及血管杂音，提示动静脉造瘘成形术未成功。现患者诉腰痛隐隐，夜间加剧，偶有反射痛，纳少，时有干呕、腹胀，夜间偶有双下肢拘挛，寐可，无胸闷气促，小便量少，无尿频尿急尿痛，夜尿1次，大便可，日1次，尚成形。查体：血压148/102mmHg，形体肥胖，面色晦暗，双下肢不肿，舌暗淡苔黄微腻，脉沉细。中医诊断：肾劳；辨证：脾肾阳虚，浊毒内蕴。治以温肾健脾、泻浊排毒，方用温肾解毒汤化裁。紫苏叶30g，黄连9g，制大黄6g，附子6g，干姜6g，党参30g，茯苓30g，麸白术30g，黄芪20g，木香10g，薏苡仁30g，蚕沙20g，续断15g，盐杜仲15g，忍冬藤30g，泽泻30g，苘麻子20g，炒留行子20g，鹿衔草20g，仙灵脾20g。共14剂，水煎至400mL，分早中两次温服。

5月26日二诊。患者诉精神好转，小便量增多，余无明显变化，舌暗淡苔薄黄，脉沉细。查血压128/90mmHg，肾功能：肌酐640μmol·L-1，尿素氮22.21mmol·L-1，尿酸383μmol·L-1；尿常规：尿蛋白（-），隐血（+），白细胞（+）；血常规：血红蛋白108g·L-1。原方去鹿衔草和仙灵脾，加丹参30g、益母草30g。共14剂，水煎至400mL，分早中两次温服。

6月9日三诊。患者诉近两日感冒，头晕，干咳，无鼻塞流涕，双下肢乏力，胃纳增加，小便增多，余无明显变化，舌淡苔黄微腻，脉沉细。查血压134/92mmHg；肾功能：肌酐554.1μmol·L-1，尿素氮17.99mmol·L-1，尿酸390μmol·L-1；尿常规：尿蛋白（+），隐血（+），白细胞（-）；血常规：血红蛋白106g·L-1。先予以止嗽散4剂，宣肺疏风、止咳化痰，继以原方去苘麻子、炒留行子、丹参、益母草、木香、干姜，加豆蔻12g、槟榔15g、甘草10g、姜半夏12g、生白芍10g、柴胡10g。共10剂，水煎至400mL，分早中两次温服。

6月23日四诊。患者诉晨起恶心欲吐，胃部胀满，反酸、腰部疼痛，双下肢乏力，口干不欲饮水，二便尚可，舌淡红少苔，脉细。查血压148/102mmHg，原方去续断和盐杜仲，加干姜6g、代赭石30g，改生白芍为15g。共14剂，水煎至400mL，分早中两次温服。

7月7日五诊。患者诉腰痛缓解，乏力改善，偶有恶心、反酸等，晨起口干，午后则不欲饮水，二便尚可，舌淡苔薄黄，脉细。查血压158/102mmHg，肾功能：肌酐483μmol·L-1，尿素氮25.51mmol·L-1，尿酸351μmol·L-1；尿常规：尿蛋白（+），隐血（+），白细胞（++）；血常规：血红蛋白107g·L-1。原方加续断15g、盐杜仲15g，改附子为9g。共14剂，水煎至400mL，分早中两次温服。

此后患者生活工作如常，定期复查肾功能及尿常规。2018年12月14日复查肾功能，肌酐453.1μmol·L-1，尿素氮27.1mmol·L-1，尿酸304μmol·L-1。每两周定期复诊，基本守方温肾解毒汤，间或调整为益气活血方或者柴芍六君子汤。

按语：患者腰痛日久，结合发病早期的B超结果，考虑先天不足，不荣则痛；兼有实邪阻络，不通则痛。经过长期劳损和代偿，且缺乏正规治疗，最终发展到肾功能衰竭终末期。患者阳虚不能荣养经脉，故腰痛隐隐、肢体拘挛；脾失健运，故纳少、腹胀；肾阳衰微，开阖失司，故尿少、形体肥胖；结石和瘀血阻滞脉络，故面色晦暗，腰部疼痛夜间加剧，兼有反射痛；浊毒上逆则干呕；水毒尚未凌心射肺，故尚无胸闷气促。患者脾肾阳虚，不能鼓舞气血运行，兼有瘀血、结石和湿热等邪气阻滞，故舌暗淡苔黄微腻，脉沉细。拟方温肾解毒汤，以温肾健脾、泻浊排毒，加续断和盐杜仲补肾精，鹿衔草和仙灵脾温肾阳，薏苡仁和蚕沙化湿浊，忍冬藤和泽泻泻浊毒，苘麻子和炒留行子活血通络，木香安和五脏。二诊肌酐升高，去鹿衔草和仙灵脾，加丹参和益母草活血利水。三诊肌酐下降，但有外感，先以止嗽散宣肺疏风、止咳化痰。因瘀血症状缓解，原方去炒留行子等活血化瘀药物，以豆蔻和槟榔易木香和干姜，并加用柴胡、姜半夏、生白芍和甘草等，取小柴胡汤方义调畅气机。四诊患者胃气上逆明显，去续断和盐杜仲，加干姜和代赭石温胃降逆。五诊时患者肌酐继续下降，胃气上逆的症状缓解，但口干不欲饮水，增加附子药量以温阳化气，加续断和盐杜仲补肾填精。患者因造瘘失败而无法接受血液净化治疗，服用温肾解毒汤后，肾功能恶化得到有效遏制，脾肾阳虚、浊瘀逆阻的临床症状明显改善。

5 结语

程师素喜枕典席文，终可博采众长，日常临证，四诊合参，尤重舌诊，辨证论治，衷中参西。肾功能衰竭终末期患者因脾失健运、肾失开阖，导致阴浊内聚、瘀血内停，临床表现极其危重，治疗棘手，故而作为肾脏病中的疑难重症。程师临证不仅仅关注血液生化、血气分析等内环境指标的变化，积极控制高血压、糖尿病等原发病，更是谨守病机，常用温肾解毒汤解救。方中四君子汤顾护中焦以安四方，苏叶配黄连，大黄伍附子，辛开苦降，寒热并用，温补脾肾、调畅气机、通腑泻浊，挽救患者于危难之际。程师临证注重观察患者病情的演变，分析病机的变化，除了温肾解毒汤化裁之外，也善用益气活血汤、柴芍六君子汤和真武汤等，可谓圆机活法，屡起沉疴。