从六经传变理论探“虚不受补”

魏云平 邓杨春

1.北京伟达中医肿瘤医院 北京 100023 2.中华中医药学会

“进补上火”与“虚不受补”是临床中常见的现象，普遍存在于内科杂病的各科之中，特别是肿瘤疾病的辨证论治。“虚不受补”有时非常明显，解决好“虚不受补”问题，不仅有利于提高疗效，更有利于提升中医药辨证论治的整体思路。但是，从广义的虚实概念入手，则可以得出所有疾病都是虚性的，又是实性的，所以“虚不受补”问题的研究是临床所有疾病的共性问题，而不是某种疾病的特有问题。

“虚不受补”现象最早在清代被比较系统地提出，具体见于清代陈士铎[1]著的《本草新编》，其《十剂论》中记载：“或疑需用补剂，是虚病宜于补也。然往往有愈补愈虚者，岂补剂之未可全恃乎？吁!虚不用补，何以取弱哉。愈补愈虚者，乃虚不受补，非虚不可补也。故补之法亦宜变。补中而增消导之品，补内而用制伏之法，不必全补而补之，更佳也。”清代吴鞠通[2]撰写的《俗传虚不受补论》一文提到：“俗传虚不受补，便束手无策，以为可告无愧。盖曰非我之不会补，彼不受也。不知虚不受补之症有三：一者湿热盘踞中焦，二者肝木横穿土位，三者前医误用呆腻闭塞胃气、苦寒伤残胃阳等弊。”现代有医家指出“虚不受补”主要原因有3个，“第一补之时机不当，当补不补或不补反补；第二补之方法不当，辨证错误；第三补之力度不当，药不及病，或药过于病”[3]。也有专家总结“虚不受补”的几大学说，有“补不当”说、“不当补”说、“脾胃衰败而不受药”说、“特殊体质”说，并指出“上述4条中的前3条并非‘虚不受补’，只能算是‘治不得法’或‘误治’‘脏绝’而已，而真正意义上的‘虚不受补’是最后一种，是一种特殊体质”[4]。

众多专家提出的观点都有其合理之处，但是对于指导临床还需要进一步的分析、凝练。《伤寒论》六经辨证的思路，是中医药辨证论治的内伤外感多种疾病都可以共同使用的辨证方法。本文将从伤寒六经传变的角度考虑“虚不受补”产生的原因及处理方法，冀能有裨益于现实临床。

1 疾病的传变

《黄帝内经》中疾病的传变有两种，一种是按照五脏五行之间的生克关系，一种是按照六经的传变顺序。两种疾病传变的规律在临床中都有一定的对应性，也可以指导临床用药。后世在其基础上发展出比较多的疾病传变模式，如三焦辨证、卫气营血辨证等。为什么会出现虚不受补，需要从基本的转变规律中找思路，只有了解了疾病的传变规律，才知道在“进补”的过程中是否出现了“跨越式”的操作，有没有按照“正常程序”进行治疗。

1.1疾病在五脏之间的传变 疾病从轻到重，中间要经历一个比较长的时期。《内经》认为风寒客于人，如果不发汗痊愈，那么就会传变至肺，变成肺痹，如果没有得到很好的治疗，就会传到肝，变成肝痹，肝痹未能得到治疗，就会被传至脾，变成脾风，如果再未得到治疗，脾传之肾，变成疝瘕，再未治疗痊愈，肾传之心等。这是在五脏之间从所不胜传至所胜的基本过程，并且将这一规律归结为“夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起。必先定五脏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也”。疾病的传变是治疗疾病中首先要考虑的问题，同时也是治疗疾病过程中的核心要素。

1.2疾病的六经传变关系 六经辨证是从《内经》开始发展起来的一套非常重要的辨证论治体系，在六经辨证体系中，通常需要考虑非常多的疾病传变规律。张锡驹[5]认为：“传经乃伤寒之大关键，传经不明，虽熟读是书无益。”疾病的传变是疾病加重的原因，同时在治疗的时候，则是逆其道而行之，所以治疗疾病过程中必须考虑到传变要素。杂病的传变是从太阳疾病-阳明病-少阳病-太阴病-少阴病-厥阴病的过程传变，但是治疗的时候先后顺序则刚好相反，一般来说从六经角度考虑，治疗疾病从厥阴病到少阴病，再到太阴病、少阳病、阳明病，最后至太阳病。不管是外感伤寒，还是内伤杂病都可以参照这个途径，这也是明清以来的伤寒派医家所公认的观点，如柯韵伯、陈修园、张志聪、唐容川等。

1.3疾病表里的相对关系 治疗疾病需要辨表里，如《伤寒论》“脉浮者，病在表，可发汗”“病为在里，不可发汗”“此外欲解，可攻里也”“有表里证”“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”等。《伤寒论》中论述的表里关系，在临床诊疗过程中发挥着至关重要的作用。清代医家汪苓友[6]提出：“看病之法，须分表里。假若表里之证兼见，须分轻重而直取其邪。”古人认为“夫治病者，当知标本……以病论之，先受病为本，后流传病为标。凡治病者，必先治其本，后治其标”[7]，对于绝大多数病患来说，起初疾病在表，浅表是邪气的来源，是先受病之处；而随着疾病的传里，里证变成了标，当后治之，其实表证还是本，当先治之。

除此之外，还存在所谓的半表半里，这也是需要考虑的重要环节。在进补的时候，如果没有很好地辨别表里、半表半里，孟浪进补，很多时候结果会适得其反。

2 虚实辨证

2.1藏腑特征 中医认为“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，五脏所藏为精气，乃人生之气，所以满而不能实；六腑所有，为人体之糟粕，所以实而不能满。正是因为藏腑有别，所以在辨证论治的过程中需要多加注意。

所以腑以通为用，脏以藏为用，腑为阳，病多实，脏为阴病多虚，脏腑的特点决定了虚实特点。另外，在六经来说，三阳经对应的是六腑，三阴经对应的是五脏，三阳经多热，三阴经多寒，三阳经用泻多，三阴经用补多。

2.2虚实辨别 对于虚实的辨别，《内经》有很多处给出了定义，“邪气盛则实，精气夺则虚”是后世公认的虚实的定义。疾病的发生，必定是人体精气亏虚之后，邪气才会乘虚而入，但是邪气有不同的特性，也有不同的进入方式。如伤寒之邪，可以经过太阳经，正邪交争之后便会入里化热，导致出现阳明实热证，阳明病是正邪交争最厉害的阶段，一般会出现大热现象；正邪交争一段时间之后，便会出现正气虚弱，邪气也虚弱，互相之间出现胜负，发热与恶寒之间出现交替，也就是中医所谓的少阳病；在三阳病，因为正气不虚，所以邪气甚作为疾病的主要矛盾；少阳病之后，邪气更胜，正气更虚，则会入里，表现为虚寒证；正邪之间再做斗争，进一步发展，就会出现厥阴病、少阴病，但是三阴病都是以虚寒性质为主。

以此而论，三阳多实证，三阴多虚证，所以三阳病治疗方法上少补多泄，三阴证治疗方法上多补少泄。以三阴三阳作为辨证论治的思路，则所有疾病都不脱六经范围，而“邪气盛则实，精气夺则虚”，所以几乎所有的疾病都有“精气虚”的一面。按照“虚则补之”的原则，几乎所有的疾病都可能需要进补，所以“虚不受补”要研究的对象是所有疾病，而不是某一类疾病。

2.3补法分类 寒热虚实是中医辨证的纲领，也是使用补法的依据。“实则泻之，虚则补之”是辨证施治的总依据，但是虚实并不是简单纯粹的一种状态。五脏各有虚实，五脏各有补泄，所以不同的脏腑之间补泄规则也是不一样的。补泄不得法，则害人不浅，俗云“人参杀人无过，大黄救人无功”，正是因为大家对补的认识不准确，所以临床上很容易出现进补不得法，出现“虚不受补”的状况。

根据人体精气状态虚实的不同，虚中带实，则需要补中带泄；实中带虚，则需要泄中带补；纯虚证，也需要在补中寓以他法，脾胃为先。常见的补法有很多种，张子和总结为“平补、峻补、温补、寒补、筋力之补、房室之补”6种。所谓的平补则以甘药，如黄芪、人参、白术之类；所谓峻补，则以附子、硫黄等大辛大热之类为主；温补，则以熟地、干姜、豆蔻、官桂之类；滋阴之补，则以天门冬、五加皮、麦门冬、沙参等滋阴药；填精之补，则以巴戟、肉苁蓉等药，抑或阳起石、海马、鹿角胶、马鞭之药。

3 “虚不受补”辨析

从气机来说，六经各有特色，太阳病重点是“脉浮，头项强痛而恶寒”，其中的脉浮、恶寒为外感疾病状态，所以太阳病大体可以理解为邪气在于肤表的状态，而肤表有邪气，肺与膀胱皆为表；阳明病为胃家实状态，所谓的胃家实，历来医家有不同的见解，但是比较一致地认为所谓的“实”即邪气旺盛，所以胃家实就是胃中邪气过旺，是肠胃疾病；少阳历来是难以解释的疾病状态，但是根据少阳为枢，是气机转枢的重点，少阳病一般为气机不畅状态；太阴病则腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，为脾主运化不利状态；少阴病，但欲寐，脉微细，为人体气血不足、精神衰弱状态，这些状态下进补都必须注意，稍不小心就会出现虚不受补。凡病，皆为正气虚，正气虚就必须进补，但是进补如不当，就会出现“虚不受补”。

中医讲究辨证论治，虽然如此，还是有一些疾病的治疗，进补需要小心。张子和列举了疟疾、伤寒、热病、出血、痹症、老人目暗耳馈、老人肾虚、咳嗽、停饮等疾病，虽然有虚象，仍然不适合进补。

疟疾本来属于中医的少阳病，少阳病本来为正邪交争之状态，不能纯补，需要清补；伤寒为邪在肤表，太阳病为多，补之无益；热病多表现在三阳疾病，也不可补。出血也多在三阳病，宜清热，宜止血，宜宁肝。老人肾虚，脾胃运化不畅，必须先以甘温之品补脾胃，停饮在中焦，水湿困脾，进补亦当小心。

临床面临的虚症，绝大多数都是很明显的，但是经常忽略一些疾病传变过程中不明显的症状。如虽然无明显寒热，但肺部脉尚有浮象；胃部虽然没有明显不适，但是心下依然有痞象，中焦斡旋不开。凡此种种，可从伤寒六经传变的规律，将不宜进补的类型分为以下4种。

3.1表痹不受补 通常情况下，有表证必须解表，所以《伤寒论》中反复强调，“表未解者，不可与之”。外感伤太阳经，太阳主全身之表，肺亦主表，故而邪在太阳与邪气在肺很多时候难以分开，当人体表未解而进补，就会出现虚不受补现象。如本草所谓人参“肺热还伤肺”，在肺中有热之时进补，就会出现虚不受补的情形，对肺部有更大的损伤。

如表证未解，先解表后进补，对此吴佩衡后人提出了“开门方”之说。临证凡遇精神不振，伴有如慢性鼻炎、慢性咽炎，经常容易感冒者，即邪在肺部不能肃清状况下，用其他药物治疗必定疗效不显，如果以麻黄附子细辛汤作为打头方，常能使病情迅速缓解、症状减少、证情明了，然后在此基础上进行补泄，疗效显著而收执简驭繁之功，为之后辨证扫除障碍[8]。

在解除肺痹的过程中，附子可以扶阳强肾，能够鼓动人体阳气祛除寒邪；麻黄为肺金专药，宣肺发表；细辛为少阴引经药，邪气停留肺表日久，入少阴经，通过细辛的引领，能够将太阳、少阴之邪气祛除干净。

3.2胃实不受补 胃为气血之海，是为气血生成之源，吴鞠通曾指出虚不受补原因有三，“一者湿热盘踞中焦，二者肝木横穿土位，三者前医误用呆腻闭塞胃气、苦寒伤残胃阳等弊”[2]140，胃气不通畅，水谷收纳不顺，自然不能接受补药之益。

胃气不降，即胃中有邪气，此《伤寒论》所谓“阳明病，胃家实是也”。针对中焦有湿热，或者寒湿，必须先开中焦，以寒湿为重则温补脾为主，湿热重则燥湿除湿为要，寒湿在脾，湿热在胃，如有专家指出当患者中焦湿热盛或者稍微有点湿热之时，先以半夏泻心汤作为开门之法，半夏泻心汤为辛开苦降之经典方剂，能够很好地燥湿健脾胃，以此作为进补的先导，自然能够将人体的邪气清除，获得理想的进补效果[8]。这也是解决吴鞠通等提出的脾胃受伤不受补的方法。

3.3气机不畅不受补 气机是人体气血运动的基础，如果气机流通，则人体无疾病，如果气机不畅，则水谷精微无法转化，无法为人所用。通常认为，少阳为人体之枢，是气机通畅的关键，所以在进补之前往往需要先条畅气机，在现实中常用的方法有很多。比如妇科疾病中，一般在补肝肾的药物中加入香附子、青皮、柴胡、荆芥等气分之药，理气自然能够活血；对于肝脾不和之人，很多时候可以事先使用柴胡剂，如四逆散、柴胡疏肝散等方剂，通畅气机，然后进补。

唐农等[9]专家通过考察扶阳学派桂枝法在疾病治疗中的作用，表示很多患者根据临床症状与舌脉象显示患者存在明显的虚象，但是使用补药之后毫无疗效，有的会出现烦躁、腹胀、睡不着、胸闷等症状，此时会使用桂枝法开通上中二焦，其中的作用也是在调畅气机。

实际上，中上二焦不通，其实就是尚未打通少阳枢机，而经常使用柴胡、青皮等理气之药，也是和解枢机之道。

3.4脾虚不受补 脾虚不受补，很多情况是因为湿困脾阳，脾主运化的功能不能很好地发挥，需要在治病时加以考虑。临床上不少专家用清热补气的方法，将脾阳调整之后再进补，自然就能达到很好的疗效。比如用六君子汤、四君子汤、补中益气汤之类的药，首先对脾阳虚而运化不足的状况做一些准备，服用一定时间的四君子汤和六君子汤之后，再进补，这样对虚证治疗，就能获得很好的效果。

4 总结

进补是虚证治疗过程中的一个必要环节，更是疑难杂症、危急重症、癌症防治中的重要手段。临床中不能不用补，也不主张见虚即补，而是要根据疾病的状态进行辨证施治。但是，在通常遇见的虚不受补的现象中，可以总结出几类虚不受补的情形，这几种情形按照六经传变的规律来说，分别是邪在表不宜进补，邪在阳明不可进补，邪在少阳视情况而补，邪在太阴必须先理脾胃再进补。虽然这四种情形不一定能概括所有的虚不进补的情况，但是也对临床及养生保健有一定的参考借鉴作用。