1例通过袖珍型心电定位系统成功正位PICC的体会

王桂玲，任晓敏

（江南大学附属医院（三院），江苏 无锡 214000）

经外周静脉主要是指从上肢浅静脉，经腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉到达上腔静脉，导管尖端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房的连接处（CAJ)[1]。而PICC术后需要经过尖端定位后才可以使用[2]。目前受到广泛地关注和研究的腔内心电定位技术，用于PICC导管尖端定位的效果是非常安全可靠的。如今改进型心电定位系统的应用，受到了广大医护人员的欢迎。此装置小巧玲珑，经济实惠，定位准确，安全可靠，可以使置管操作和定位一次性完成。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，62岁，因“上腹胀一月余，呕吐一周”于2019年07月07日经急诊收入院，诊断为“胃潴留，胆管癌术后”，予禁食、胃肠减压、抑酸、补液支持等治疗。因长期不能进食，需要静脉营养支持治疗，于2019年07月11日遵医嘱予PICC置管，签署置管同意书，既往无心脏病史。

1.2 方法

1.2.1 用物准备

袖珍型心电采集系统，包括智能手机、心电采集盒和头端扣式R、N、F肢体导联线及相对应的肢体夹，自制无菌单包装心电连接器，B超机，4Fr三向瓣膜式PICC导管，PICC专用的穿刺包等。

1.2.2 操作方法

由两名静脉治疗护士按照PICC置管标准化操作流程置管，一人负责置管，一人负责心电连接和记录患者体表和腔内的心电图。

1.2.3 手机基础体表心电图获得

①将各扣夹电极、肢体导联夹与患者连接，导联线与心电连接后开机。②点开智能手机APP软件，系统自动蓝牙连接后可清楚显示体表‖导联的心电图波形。③心电采集 点击采集记录10s波形，直接截图保存。

1.2.4 静脉置管

结合患者血管条件行心电导引（EKG）+B超导引下结合改良赛丁格尔（MST）技术下予左贵要静脉置管。静脉穿刺成功后将导管送至预测第三肋间长度时暂停送管，预抽回血通畅后生理盐水冲洗导管，超声探查近侧颈内静脉无导管影。

1.2.5 手机腔内心电图获析

将灭菌后的心电连接器一端的金属纽扣与导联线的R端金属扣连接，另一端的鳄鱼夹夹住PICC尾端的导丝部分，PICC尾端连接含有生理盐水的20ml注射器，缓慢持续推注，使导管尖端瓣膜处于持续开发状态以便腔内心电图的获得。

1.2.6 排除干扰波，怀疑可能奇静脉异位

手机屏幕上显示P波波形呈锯齿状的粗线条，通过酒精棉片再次消毒皮肤、关闭电源等一系列方法排除后，但仍未有特异性P波出现。再次通过B超探查对侧颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉均无导管影，怀疑是导管异位于奇静脉的可能，也有可能在头臂静脉内打折[3]。

1.2.6 导管复位

撤出部分导丝外拔部分导管，嘱患者深吸气，屏气重新轻轻送导管至出现正向P波高尖现象为止。分离心电导联线，予妥善固定导管。整个置管过程中患者无不适主诉，置管后摄X线胸片定位显示，导管尖端位置在第7-8胸椎水平。按常规对患者进行PICC置管后的健康宣教并在当天进行了静脉胃肠外营养液的输注。

2 讨 论

2.1 P波的干扰

2.1.1 原因分析

雷瑶[4]等研究发现，影响PICC心电定位波形稳定性因素有：①电极片的干扰；②监护仪电源及导联线的干扰；③设备仪器造成的干扰；④电极因素：导丝电极法和盐水电极法，在适用导管类型、心电图稳定性及影响因素上均存在差异；⑤患者因素：身高、精神过度紧张、肌肉震颤等因素；⑥其他因素等。

据分析，本案患者的可能干扰因素主要是：①周围有B超机；②导联线相互缠绕打结，过于紧绷等。

2.1.2 处理方法

（1）避免周围仪器设备的干扰：在病房里存在多种磁场发生源，如手机以及大功率的机器等。当磁场对定位系统造成影响时，会产生相应的感应电流，进而对心电波幅的准确性造成影响。因此，在保证袖珍便携式定位系统性能完好的情况下，要避免周围过强的电磁干扰，心电采集盒与手机的距离不要过近，行心电定位时，避开大功率机器等设备，B超机使用结束后，及时将B超探头关闭，将B超机关机，并拔除B超机的电源，将B超机和B超探头远离患者身旁。

（2）保证导联线连接无误：确保正确连接导联线，同时还需要保证走形与身体方向一致，防止出现缠绕现象，使导联线远离电源线。

（3）利用袖珍型心电定位系统的夹贴两用功能，联合生理盐水电极法，怀疑导管有异位的可能：经采取上述一系列方法，仍未出现特异性P波。在节约时间、减少移动患者的麻烦、能快速地发现问题又不破坏置管操作的最大无菌屏障的前提下，于是将F、N肢体导联夹取下，其金属纽扣接上电极片分别贴于左锁骨中线与第五肋间相交处和右锁骨中线与第五肋间相交处，心电连接器一端与金属扣连接，另一端夹住PICC尾端的导丝部分，PICC尾端连接含有生理盐水的20ml注射器，缓慢持续推注，使导管尖端瓣膜处于开放状态，确保电流的持续传导，获取心电波形。

2.2 导管复位

2.2.1 复位原理

在吸气时，胸膜腔负压值进一步增大，使胸腔内的大静脉和右心房加大扩张，因此有利于外周静脉内的血液回流到右心房。在深吸气的过程中，胸腔内压力急剧下降，由于呼吸泵的作用，外周血液回心更加容易[3]。撤出部分导丝后使导管后端有导丝支撑，保证了复位时导管的硬度，而前端无导丝支撑，又增加了导管的随意性和韧性[4]。

2.2.2 复位方法

操作前向患者讲解呼吸运动的配合要点和注意事项，告知其根据操作者的口令进行呼吸运动的配合，即操作者发出“深吸气”、“屏气”指令时，患者分别做出相应的动作。予患者平卧位，手臂外展与躯体成90°角，在最大无菌的屏障下，撤出部分导丝外拔导管15 cm，嘱患者快速地深吸气后屏气，操作者顺势送导管至预刻度，过程顺利，患者无不适主诉，抽回血通畅，予修剪导管并妥善固定。

2.3 预防再次移位

2011 版的INS指南提出中心静脉导管的移位是由于患者手臂的移动、体质、摆弄以及导管固定性差引起的。因此调管成功后，予加强导管的固定，告知患者可以做一些日常生活活动及家务劳动，如洗脸刷牙、梳头、扫地等，避免置管侧肢体负重、过度地上举和外展、旋转活动和激烈的运动，避免反复弯腰及咳嗽等动作，以防导管的滑脱和异位。

3 小 结

本文介绍的个案是在置管过程中通过袖珍便携式心电定位系统排除一系列心电干扰后，B超排除双侧颈内静脉、对侧锁骨下静脉及腋静脉异位，发现导管可能异位到奇静脉，采用深吸气加导丝后撤法复位，获得了成功。充分利用袖珍便携式心电导引系统的夹贴两用、定位精准、安全可靠、经济便携等优点，使得置管操作和定位一次性完成，导管异位也得到了及时地调整而不需要移动患者。此方法不仅可以避免导管异位所导致的风险，也降低了患者和医护人员X线暴露的危害，同时也减少了反复多次调整导管位置所产生的费用及风险，节约了时间和成本。而对于PICC异位到上腔静脉属支的患者采用深吸气加导丝后撤法进行复位，是一种有效的复位方法，值得临床推广使用。至于异位到上腔静脉属支是否还有其它更好的方法复位，需要广大护理同仁做更一步的研究。