一例重型复合性胸外伤患者窒息后肺部早期康复的集束化护理

王笑英，李佩霞*，吴瑞萍

（广东省广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400）

集束化护理是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。是针对某一类或某一例患者实施的一组护理干预措施，该组措施中的每一项干预都是经过临床证实能改善患者结局。集束化护理是一种具有目的性、积极干预性的预防措施。我院2019年曾成功抢救一例多处多根肋骨骨折患者咳嗽排痰时突然窒息、呼吸停止的案例。现将该例严重肋骨骨折、胸骨骨折合并创伤性湿肺肺部康复的集束化护理实践总结如下。

1 病例介绍

患者陈XX，男性，79岁，2019年10月19日骑电动车与汽车发生车祸，摔倒后出现全身疼痛，多处皮肤擦伤，伴有咳嗽、咳痰，送到当地医院就诊，查胸部CT提示：右侧第2～7肋骨骨折，右肺上叶后段及右肺下叶后基底段挫伤渗出。当地医院予吸氧、处理伤口等对症处理，为进一步诊断治疗于10月21日转入我院，入院诊断：（1）闭合性胸外伤，（2）右侧2～7肋骨骨折，（3）高血压3级，（4）慢性阻塞性肺部疾病合并感染。既往有患高血压20余年，最高血压收缩压达200 mmHg，目前服用降压药厄贝沙坦、氢氯噻嗪，血压能控制在150/60 mmHg水平。有吸烟习惯60年，每日2包。入院后完善相关检查，予胸带固定胸部，抗感染，止血、止痛对症处理。10月23日14：10发现患者出现嗜睡，呼之不应，心电监护：SPO2-75%，HR115次/分，BP134/85 mmHg，双侧瞳孔对光反射存在，稍迟钝，考虑患者痰液梗阻，CO2潴留出现浅昏迷状态，即予吸痰，气管插管呼吸机辅助呼吸，经处理后SPO2-100%，神志转清。患者痰液粘稠，量多，伴有发热最高体温38.6℃，处理后转入ICU进一步治疗。经对患者进行密切的呼吸及生命体征监测及对症处理，合理用药，采用科学有效护理措施，患者呼吸机辅助呼吸3天后，病情平稳后脱机。经过20天的抗炎、镇痛、止血、抗休克，营养支持、排痰、化痰等治疗，患者治愈出院。

2 护理问题

疼痛；排痰困难，有窒息的危险；潜在并发症：肺感染（肺部炎症加重）；营养不良。

3 护理措施

3.1 疼痛控制

目标将疼痛控制在2分以下。

肋骨骨折由于直接暴力作用于胸部，骨折端常向内折断，同时容易造成胸内脏器损伤及刺激脏层胸膜，使疼痛加重。多根肋骨骨折，容易出现连枷胸，反常呼吸，疼痛随呼吸运动而加重。由于疼痛的影响患者体位变动受限，呼吸运动受限，窒息风险增加，因此疼痛控制尤为重要。有研究表明，进行硬膜外镇痛对多发性肋骨骨折伤者可有效改善肺的顺应性和通气功能。2012年，美国东部创伤协会胸部钝性伤疼痛控制指南推荐硬膜外镇痛为缓解胸部疼痛的首选方式[1]。镇痛药物使用方式建议静脉、硬膜外用药。

（1）按医嘱定时使用丙泊酚微泵静脉注射，解除疼痛。

（2）定时评估病人疼痛情况，注意观察镇痛药物的不良反应，尤其呼吸情况。

（3）翻身动作轻柔，协助患者半坐卧位、左侧卧位。指导病人自我体位转动的技巧，吸痰动作轻柔，避免损伤气道黏膜。

3.2 保持气道通畅，预防窒息的发生

患者自我排痰能力受限、痰多的原因是由于多根肋骨骨折，胸廓稳定性被破坏，使呼吸运动、排痰能力受限；疼痛致使患者不敢咳嗽、咳痰；由于患者有长期大量吸烟习惯，受伤后出现大量浓痰。有研究表明对不伴有严重肺挫伤的连枷胸伤者，进行外科手术肋骨骨折复位内固定可降低并发症和死亡发生率、同时可减轻疼痛，减少胸廓畸形[2]。

（1）解除患者胸部固定带，做好肋骨骨折内固定的术前、术后护理。

（2）尽早行气道评估后插管并予呼吸机辅助通气[3]，根据患者的病情、呼吸情况、氧合指数调节呼吸机的使用模式与参数。

（3）抬高床头30 度，利于保持呼吸道通畅，防止食管反流。

（4）经口气管插管口腔护理技巧：患者取侧卧位，双氧水稀释溶液进行口腔擦洗，清除口腔痰痂。QID落实口腔护理，口腔护理后使用润唇膏湿润口唇。

（5）有效清除气道分泌物：大量气道分泌物会导致气道通气受阻，严重影响患者呼吸，影响心、脑、肾等身体重要器官血氧供给，不利于患者早期康复。及时清除气道分泌物可有效预防呼吸道感染的正常生理过程[4]。机体清除气道分泌物功能异常将导致肺不张及肺炎等并发症的发生, 甚至可能造成呼吸衰竭[5]，因此，有效、及时为患者吸痰，清除气管内分泌物可提升呼吸机能。实施吸痰操作时无需脱离呼吸机。

（6）人工气道管理：建立人工气道后呼吸道水分丢失增加，而湿化不足会导致人工气道痰痂形成[6]，因此气道湿化在人工气道管理中有着重要的作用 。湿化液的选择：选用0.45%氯化钠溶液。0.45%氯化钠溶液与0.9%氯化钠溶液是传统常用的气道湿化液，但研究表明，0.45%氯化钠溶液较0.9%氯化钠溶液更适用于气道温化。原因在于0.45%氯化钠溶液为低渗溶液，渗透压符合生理需要，痰液不易黏稠，不易引起痰痂，容易咳出，减少了肺部感染[7]。黏液溶解剂使用：氨溴索一天三次雾化吸入。氨溴索可有效减少黏液分泌，促进肺表面活性物质的分泌，增加了支气管纤毛的运动，使得痰液更加容易咳出[8]。

3.3 预防肺部并发症

胸部受伤后出现肺部水肿，出现受伤后的湿肺表现，炎症因子渗出；患者长期吸烟有肺部的慢性炎症表现；胸片、胸部CT提示肺部炎症渗出增多，肺部炎症控制不好，引起全身中毒症状。对合并有肺挫伤的伤者，应采用现代多学科理念对伤情进行评估和综合管理，重视疼痛管理、液体复苏、呼吸机支持和呼吸康复在抢救和治疗中的作用[2]。

（1）液体复苏：由于受伤早期肺挫伤导致大量液体渗出到肺泡及组织中，24小时达高峰，及时进行液体复苏，保证足够的组织灌注对维持肺挫伤患者的循环稳定至关重要。按医嘱正确执行用药，落实患者出入量平衡的管理。

（2）正确执行抗生素使用，确保药物疗效。

（3）患者氧合情况稳定尽早脱机，可外科手术治疗，改善通气功能，促进呼吸功能的康复。

3.4 营养支持

（1）营养师会诊，指导营养补充，肠内补充营养液（瑞代肠道内营养补充）。

（2）留置胃管，注入肠内营养液。

（3）健康教育：指导患者及家属饮食的原则、种类：指导进食高蛋白饮食，每日摄入蛋白100～120 g。

4 护理效果

4.1 入院第3天评估指标

疼痛评分：1分。使用呼吸机3天后可成功脱机，呼吸18次/分，咳嗽能力提高，可以咳出黄白色粘液痰。

4.2 住院第7天评估指标

体温正常，血象指标：白细胞计数11.4*10^9/L。复查胸片：肺部炎症渗出减少，病人可下床活动。

4.3 住院20天康复出院

体温无出现发热情况，咳嗽能力进一步提高，痰液较前明显减少，偶有排白色痰，食欲增加。自诉开始戒烟。

5 讨 论

研究发现在创伤评分相同的伤者中，65岁以上伤者死亡率更高，年龄是钝性胸外伤死亡率的独立危险因素。而肋骨骨折的数量也可作为评价钝性胸外伤严重程度及评估手术指征的重要指标。肋骨骨折若同时合并肺挫伤往往预示着伤情严重和预后不良。由于该病例在受伤的早期未重视肺挫伤的处理及疼痛控制，排痰管理未到位，而出现窒息情况。肺挫伤的治疗主要以改善氧合为主，创伤早期需结合疼痛管理、液体复苏、呼吸机支持、肺康复等治疗手段，才能避免出现窒息严重并发症的发生。有效的镇痛管理可显著降低肺部感染等并发症的发生；出现呼吸功能不全的患者应尽早行气道评估后插管并予呼吸机辅助通气，才能避免氧合不足的情形。因此老年患者胸部外伤后要重视全身评估，结合基础疾病情况，并联合重症、胸外科、营养科等多学科团队模式，运用前瞻性、集束化的护理思维，医护做好沟通，才能避免病人不良并发症的出现，促进早期康复！