慢性肾衰竭尿毒症期并发心肌梗死1例

韩秀平，陈欢欢，苑文静

（保定裕东医院，河北 保定 071000）

1 临床资料

患者吴某，女性，63岁，主因阵发胸痛1年，加重1天入我院。患者缘于1年前无明显诱因出现心前区疼痛，明确诊断为冠心病心绞痛，规律口服拜阿司匹灵、消心痛等药物，症状间断发作，多发生于夜间，自行含服硝酸甘油后约30分钟可缓解 。1天前患者疼痛时间延长、呈剧烈胸痛，伴大汗，先后就诊于清苑区人民医院、保定第一中心医院诊断为心肌梗死，分别先后2次予吗啡5 mg、10 mg静推，疼痛缓解不明显，今家属为求就近治疗而来我院，门诊以“冠心病 心肌梗死”收入我科。既往史：慢性肾炎10年，目前尿毒症期，未透析治疗；高血压病史30年，血压最高达220/110 mmHg，现口服氨氯地平5 mg 1/日血压不平稳；否认糖尿病病史。入院查体：体温36.0℃、心率104次/分、呼吸18次/分、血压160/80 mmHg表情痛苦，贫血貌，神志清楚，懒言少语，端坐位，双侧结膜苍白、双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，叩诊心界向左扩大，心率104次/分，律齐，心尖区、主动脉第一听诊区可闻及3级收缩期杂音，主动脉第二听诊区、肺动脉听诊区可闻及5级收缩期杂音。腹阴性，双下肢无水肿。入院辅助检查：心电图示：窦性心动过速，率约104次/分III呈“QS”型，ST段略抬高大于0.10 mv，avR ST段抬高约0.2 mv，I avL II avF V4-V8 ST段下移达0.25 mv。

心脏彩超示：室间隔厚度12 mm，左室后壁厚度11 mm，射血分数65%，每搏量84 mL，缩短分数36%，左房扩大，二尖瓣少中量反流，三尖瓣少量反流，主动脉瓣钙化伴少量反流，室间隔稍增厚，左室舒张功能减低。血常规：红细胞1.96×10^12/L血红蛋白55 g/L，脑钠肽27132.74 pg/mL，心梗三项：肌钙蛋白40.86 ng/mL，肌红蛋白大于500 ng/mL，肌酸激酶同工酶85.93 ng/mL，随机血糖7.6 mmol/L，血脂：胆固醇7.09 mmol/L，甘油三酯3.00 mmol/L，心肌酶:乳酸脱氢酶636 u/L肌酸激酶507 u/L，肾功能：尿素氮18.65 mmol/L，肌酐739 umol/L肝功能、电解质大致正常，内生肌酐清除率6.4 ml/min。临床诊断：（1）冠心病急性局灶性下壁心肌梗死、广泛心内膜下心肌梗死、心功能不全、心功能3级，（2）慢性肾炎肾功能衰竭、尿毒症期、肾性贫血（重度）；（3）高血压3级极高危；（4）混合型高脂血症。因患者慢性肾炎病史多年，目前尿毒症期，尽管肌酐已达739 umol/L，仍应先抢救治疗急性心肌梗死，待心梗稳定后再根据情况决定是否透析治疗。除按急性心梗治疗原则予低流量氧气吸入、双抗、抗凝、扩冠外，加用参附注射液回阳救逆，益气固脱。入院前两天患者反复多次出现剧烈胸痛，（昼夜均发）伴发憋气短，大汗淋漓，呻吟。给予吗啡注射液10 mg分次静推，舒乐安定1 mg口服3/日，患者胸痛次数明显减少。入院第3天，患者血红蛋白下降至45 g/L，由于患者血红蛋白太低不利于心肌梗死的恢复，故采用小量多次输血，并加促红细胞生成素3000单位皮下注射。入院第10天，患者病情好转，未再诉胸痛，可平卧休息。查红细胞2.86×1012/L血红蛋白81 g/L，尿素氮19.41 mmol/L，肌酐564 umol/L心肌标志物明显下降，肝功能正常。心电图示：窦性心律心率67次/分，III导呈QS波 ST段抬高小于0.05 mv，avR ST段下降至等电位线，I avL V4-V6 ST段下移约0.05 mv。患者要求出院。出院后1月电话回访，病情稳定。

2 讨 论

慢性肾衰竭（CRF）是指各种慢性肾脏疾病进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆的丧失，导致代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征，而CRF的终末期就是尿毒症期。

治疗重点与分析

（1）关于疼痛：急性心肌梗死病人的疼痛剧烈，多伴有交感神经兴奋，故单纯应用强效止痛药物-吗啡注射液，效果仍不明显。此病人在疼痛剧烈时合用舒乐安定1 mg口服缓解交感神经兴奋及自身紧张焦虑情绪，减少心肌耗氧量，效果良好，且对照用药前后患者肝功能、肾功能并未发现明显异常加重，故对于CRF尿毒症期并发急性心肌梗死疼痛治疗，吗啡10 mg分次静推加舒乐安定1 mg口服，是有效且安全的。

（2）关于输血：该患者处于CRF尿毒症期，肾性贫血严重，适当输血对于急性心肌梗死恢复具有重要作用，但输血过多过快，极易引起血容量过多，加重心功能衰竭或诱发恶性心律失常。

（3）关于心衰：两药合用（参附注射液+促红细胞生成素）CRF尿毒症期由于水钠潴留、电解质紊乱等原因，在并发急性心肌梗死时极易诱发心功能衰竭。慢性心力衰竭（CHF）是各种心血管疾病的终末阶段，重度CHF的年死亡率高达18～20%。

3 总 结

对于心肌梗死的治疗临床中已有完善的方法，本例主要讨论特殊情况下即CRF尿毒症期出现急性心肌梗死对症治疗，以及部分药物常规剂量应用的安全性，由于条件所限无法对药物代谢浓度进行监测，只能通过对肝、肾功能检查对用药后的指标进行分析，但仍能对于CRF尿毒症期并急性心肌梗死伴CHF的保守治疗提供了一些宝贵治疗经验。