心肺复苏用药观之我见

黄汉超（广东省第二中医院，广东 广州 510095）

近十年来随着对心肺复苏研究的深入，临床操作的指南更新越来越快，纵观2005、2010、2015、2018美国心脏协会（American Heart Association，AHA）的心肺复苏指南，越来越强调循环复苏在基础生命支持的地位和重要性。笔者以此为指导，详细分析了心跳骤停患者的病理生理学特点，结合有关的中西医用药理论，总结出了一套有意义的心肺复苏的用药经验，将之归纳为“一二三四五六七”法则，不完全统计表明结合高质量的胸外按压，我们科复苏成功率可达40%以上，兹将具体内容详述如下，与同道分享探讨。

1 每3 min静脉推注1 mg肾上腺素

肾上腺素是公认的治疗心跳骤停的最重要用药，能刺激心血管系统的α、β受体，有效恢复心跳，增强心肌收缩力，提高心排血量，提升血压。近几年的心肺复苏指南均指出，大剂量肾上腺素对复苏的成功率无意义，故从2005年开始指南推荐每3 min用1 mg肾上腺素即可，而且早期（3 min内）使用肾上腺素有利于存活率的提升[1]，心跳骤停患者有α受体下调及脱敏情况[2]，所以一些研究表明同时联合应用去甲肾上腺素对于提高心肺复苏成功率有一定的优势。

2 每3 min静脉推注2支山莨菪碱（每次20 mg，总量不超过200 mg）

莨菪碱类药物在心肺复苏之中的应用存在争议，部分研究表明，肾上腺素联用阿托品后，自发循环恢复率显著增加[3]，但会降低氧分压[4]，因此不利于远期疗效，所以现时指南仅推荐在心动过缓之中使用阿托品，但总量不宜超过3 mg。笔者认为莨菪碱类药物是通过另一途径激活心脏，提升心率，因此对于心肺复苏是有意义的，所以还是主张早期应用。莨菪碱家族用于静脉注射抢救主要有三种药物：阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱，其中阿托品兼具有中枢激动作用，654-2不易透过血脑屏障，对中枢几乎无作用，但对血管痉挛的解痉作用选择性相对较高，可降低心肌缺血再灌注损伤，而且毒副作用较阿托品少。东莨菪碱与山莨菪碱相似，对中枢则为镇静效应[5]。时下一些研究也表明，654-2具有减少肺渗出、肺保护作用以及改善神经系统的功能，和肾上腺素、纳洛酮联用更有多种协同抢救效应[6]，较之阿托品更有优势，被认为是一种有前途的心肺复苏药物。关于用量，现时意见仍未统一，一些研究认为抢救之中莨菪化是654-2起效的关键，故主张在早期大量使用654-2（按照1 mg/kg给药）[7]，最大剂量可去到4 mg/kg[8]。我们在开始心肺复苏时先大剂量用，20 mg/次，用量最大不超过200 mg，若能成功复苏，再将654-2用量下调至0.5 mg/kg·d[9]。

3 每3 min静脉推注30 mL参附注射液（首次总量300 mL）

参附注射液是中医抢救急危重症的主要抢救药物，其主要成分是红参、熟附子，具体含量为每10 mL溶液之中含有人参1 g，熟附子2 g。药理研究表明参附注射液中的人参皂甙、乌头生物碱均具有α、β受体激动样作用，有很好的强心、升压、扩张冠脉、改善微循环、提高血氧分压、减轻缺血再灌注损伤等的功效，并且和肾上腺素等西药一起使用有协同作用[10]，还有助于减少升压药撤药后反复低血压等的情况[11]，一些研究还表明参附注射液在治疗心衰等急症方面存在一定的量效关系[12]，因此在急救之中静脉推注大剂量的参附注射液很有意义。参附注射液在急救应用推广之中也建议每次静脉推注量可达40 mL，每30 min一次，连用4～8次，成功后改为100 mL/d静滴。经过多年实践，参附注射液制作工艺成熟，尤其在附子生物碱的水解提取、降毒方面有专门的处理工序，据报道每毫升参附注射液乌头碱的检出仅为0.001 8 mg/mL，远低于国家颁布的＜0.1 mg/mL标准，近年来还使用指纹图谱作质量监控，品质有保障，多年来罕有附子中毒及输液反应报道[13]，是安全有效、质量可靠的中药抢救用药。

4 每3 min静脉推注4支纳洛酮（1.6 mg，总量至16 mg）

纳洛酮在心肺复苏中的应用还不多，最新版的2015AHA指南推荐纳洛酮用于阿片类中毒所导致的心跳呼吸骤停，每次用0.4 mg肌注或者2 mg滴鼻，还没有常规使用纳洛酮。临床药理研究表明，纳洛酮是阿片受体的拮抗剂，能快速透过血脑屏障，逆转β-内啡肽介导的心肺脑功能抑制，从而促进自主呼吸的恢复，并使儿茶酚胺释放增多。除此之外，还有拮抗钙内流、改善脑和脊髓血供、减轻缺血再灌注损伤等的功效。近几年发现，纳洛酮对心肺复苏有很好的协同抢救作用，有助于缩短循环、呼吸的恢复时间[14]。该药毒副作用小，耐受性好，临床罕有中毒报道。有一些研究指出及早并大剂量应用纳洛酮对提高抢救成功率、改善患者预后很有意义[15]，因而被认为是一种有前途的心肺复苏用药。有报道指出0.1～0.2 mg/kg为常用剂量，无效者可以每3 min重复，心肺复苏成功后可继续维持静滴，剂量太小不足以逆转脑缺血[16]。

5 每3 min静脉推注5%碳酸氢钠15 mL（总量至150 mL）

在心肺复苏中碳酸氢钠的使用仍存在争议，现时指南仅推荐在严重的酸中毒或者若有严重高钾血症时使用，在心搏骤停、心脉复苏、自主循环恢复后，均不建议常规使用碳酸氢钠。病理生理学研究表明，心跳骤停超过5 min，pH值便开始下降，停搏时间超过15 min，pH值大都在7.2以下，我们在临床抢救中也发现，大部分心肺复苏患者从院前至急救室完成抽血检查时间均在15 min以上，首次血气分析回复pH在6.5～7.0左右，多为6.8，而二氧化碳结合力（TCO2）多在10 mmol/L以下、碱剩余（base excess，BE）多为-8～-12，有明确的纠酸指征。在酸性环境下，儿茶酚胺类血管活性药物会失活，同时血管平滑肌对血管活性药无应答[17]，一些临床报道也显示，在心肺复苏过程中补碱有利于提高心肺复苏的成功率和脑功能保护[18]，所以笔者认为在初期心肺复苏中纠酸是很有必要的。根据不同的补碱公式计算：[正常BE（mmol/L）－测定BE（mmol/L）]×体重（kg）×0.4，或者（正常TCO2－实测TCO2）×体重（kg）×0.5，测出大部分正常体重的成年患者需要的补碱量在250～360 mL之间。因为5%的碳酸氢钠为高张溶液，过多、过快地输注高钠液体可能会加重电解质紊乱，导致一过性高钠血症，过快地纠酸会导致二氧化碳分压升高，从而加重脑水肿，并会使氧离曲线左移，影响氧的释放等系列问题，故先予一半的补碱量，并分次推注，这样对内环境、渗透压、氧离曲线的影响会相对较小。

6 6个中药封包温灸四肢末及颈腹

现时越来越重视微循环在急危重症中的应用，有的研究[19]认为微循环直接体现了整体循环灌注的好坏。有些临床研究[20]发现，一些急危重症患者即使用了去甲肾上腺素等升压药，平均动脉压、心脏指数、肺动脉高压等指标得以改善，但存活率却始终得不到有效提高，进一步分析发现这些患者在血管密度、血管灌注指数等微循环监测指标中并没有得到同步的改善，组织局部的氧利用障碍情况依然得不到纠正，这也是为什么患者的生存率不能得到显著提高的一个重要因素，因此宏观动力学指标改善并不能作为休克复苏的可靠指标，现时提倡要宏观和微观同时监测。一般认为，微循环可以从尿量、甲皱微循环、舌下微循环以及血气分析中的乳酸、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）等指标进行判断[21]，笔者认为，除了舌下循环外，微循环的最佳观测点为四肢末梢，可以从肢末温度、肢末毛细血管充盈时间两个指标进行判断，这和国外某些研究[22]有一致性，从中医角度来看，肢末为阳气生发之源，温四肢有助于生阳气，所以在心肺复苏中我们常规会用院内自制的中药封包（由吴茱萸、菟丝子、紫苏子、莱菔子、补骨脂等温热辛散的中药材组成）在微波炉加热后温四肢末以改善局部血液循环；第五个封包放在颈后的大椎穴，大椎穴为督脉上的要穴，《针灸甲乙经》称之有“三阳督脉之会”，温灸此处既可通行督脉，又可流走阳经，特别是对扶阳、升阳很有帮助；最后一个封包放在腹部脐下，相当于气海、关元、中极、神厥等部位，也即丹田，中医认为，奇经八脉之中冲任督脉都起源于丹田处的胞宫，热封包放于此处，有助于刺激冲任督脉，调整气血，而且现时研究还表明温灸神厥还有固脱、强心的功效，有助于急危重症的救治[23]，从西医角度来看，神厥穴在肚脐正中，为小肠、横结肠交界之处，后有腹主动脉，两旁有肾脏，热敷此处有助于改善内脏组织灌注。

7 7个复苏穴位

7个复苏穴位分别为神门（双侧）、内关（双侧）、太渊（双侧）、水沟、百会、膻中、涌泉（双侧）。临床急救操作时膻中穴平刺，其余穴位直刺，并辅以补法运针36次，一般重复2～3次效果较佳。内关、神门、太渊、涌泉分别为少阴心经、手厥阴心包经、手太阴肺经、足少阴肾经的原穴、井穴或络穴，为该经经气起源以及交汇处，现代研究表明内关、神门和太渊均有助于改善心肌缺血[24-25]；因为心阳根植于肾阳，针刺涌泉不仅有助激活肾气，也有助于刺激末梢微循环；水沟、百会是传统的急救要穴，近年来研究[26]表明，两穴对催醒、脑保护很有意义；膻中穴是八会穴之中的气会，有调节气机的功效，现代动物实验研究[27]更表明，针刺膻中穴能有效提升心跳骤停大鼠的心肺复苏的成功率，将针平刺留在膻中穴不仅安全，而且按压时便可重点按摩该穴位，强化刺激。

8 结语

心肺复苏包括早期心肺复苏和高级心肺复苏，其中早期心肺复苏主要是指呼吸和循环复苏，而高级心肺复苏包含一系列机器的支持和冰帽降温等脑复苏处理。重温心跳骤停患者的病理生理特点，发现这类患者存在心脑灌注不足、微循环障碍、内环境紊乱几个问题[28]，这几点互为因果，心跳骤停后会导致微循环障碍，微循环障碍会导致酸中毒、高钾血症等内环境紊乱情况，反过来随着酸中毒程度的加深，心跳将越难以恢复，因此心肺复苏无论在何阶段，都应通盘考虑，把这三个因素都尽可能予以解决。我们有限的临床实践反馈表明，越能早期进行脑复苏、越能早期解除微循环障碍和纠正内环境紊乱，心肺复苏的成功率也越高，也有利于后期治疗，正基于此，笔者提出了新的心肺复苏用药观，将之整理为“心肺复苏的一二三四五六七”，实践表明“一二三四五”步用药的时间约为4 min，时间较为紧凑，用药连贯，而且参附注射液辅料主要为不含钠的注射用水，5%的碳酸氢钠为高渗液体，两者用量接近2︰1，混合后浓度接近3%，在40 min内推注近400 mL这样的液体也有助于纠正休克[29]，并且减少脑水肿概率[30]，“六七”两部旨在通过外治法改善微循环情况。目前一些研究还表明，腹部提按同样有助于体循环灌注，其效果甚至不亚于胸外按压[31]，故一些专家指出如胸外按压有禁忌（例如有肋骨骨折），可用腹部按压代替，也即所谓的“胸路不通走腹路”[32]。所以第六步封包热敷腹部脐旁时还可以进行按压，如能同时结合规范、持续不断地胸外按压，会否更有助于提高早期心肺复苏的成功率，值得进一步研究。