慢性疮面相关“邪”与“腐”的关系刍议

卢旭亚，张朝晖，徐 强，李品川（天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津 300250）

慢性疮面西医称之为慢性创面，亦称慢性难愈性溃疡，是指由各种原因引起的，经正规治疗超过4周未愈合或没有愈合倾向的疮面[1]。常见病因包括压疮、血管相关性溃疡、糖尿病足等。在皮肤慢性疮面的治疗中，我国中西医结合疮疡病学奠基人李竞教授[2]针对性地提出并完善了“去腐生肌”理论，指出“腐去肌生”是慢性疮面愈合的客观规律之一，与此同时亦指出，“给邪出路”原则须贯穿于慢性疮面的治疗过程始终[3-4]。但在实际理解过程中，对于慢性疮面相关“邪”与“腐”的描述及使用存在重叠及混用的情况[5]，其原因可能与慢性疮面相关“邪”与“腐”的概念不明确有关，因此有必要对慢性疮面相关“邪”与“腐”进行明确定义。笔者通过整理文献并结合临床实际工作，针对慢性疮面相关“邪”与“腐”的定义、涵盖范围、慢性疮面形成及治疗中两者的相互关系等方面进行论述，希望对今后慢性疮面的治疗提供帮助。

1 慢性疮面相关邪与腐的定义

孙广仁主编七版规划教材《中医基础理论》中对邪的定义为：邪气，泛指各种致病因素，简称为“邪”[6]。包括存在于外界或由人体内产生的种种具有致病作用的因素。如六淫、疠气、外伤、虫兽伤、寄生虫、七情内伤、饮食失宜、痰饮、瘀血、结石等。《辞海》中有关邪的解释为“一切致病因素”。《素问·调经论》指出了邪分外感和内伤两类；《素问·八正神明论》将邪分为“虚邪”与“正邪”。中医所表述的邪一般为不正之气、不正之物，常将其广泛应用于“中人”的各种致病因素、病理物质以及疾病实质[7]。上述所说之“邪”包括可消散的无形之邪与不能消散的有形之邪（如脓腐、死骨、污染的线结和异物等），而与慢性疮面相关的“邪”主要为有形之邪，但亦存在无形之邪，有形之邪为体，无形之邪为用，可单一亦可共同作用，从而导致慢性疮面的发生并阻碍其愈合。结合以上论述，与慢性疮面相关的“邪”应定义为：一切依附于疮面存在并阻碍其愈合导致其向慢性化发展的物质及因素。从定义可知，本文所述慢性疮面相关的“邪”是一种以慢性疮面为载体的存在，其范围明显小于中医通常所述之邪，同时仍沿用李竞的分类方法将邪分为无形之邪和有形之邪[3]。

《说文解字》对“腐”的定义为：“腐者，烂也，从肉府声”[8]，指出其与肉质溃烂有关。《灵枢经·痈疽第八十一》针对“腐”与疮疡痈疽类疾病的关系进行了较深入的探讨，将“腐”作为一种病理过程进行描述，指出“热盛则肉腐，肉腐则为脓……烂肉腐肌为脓”，同时，《难经悬解》中亦提出“内热淫蒸，脓血腐化”[9]。此“腐”乃是在热邪的作用下，迫血妄行，且行且瘀而成邪，变濡养之精微为腐化之恶浊，与有形之肌肉相合，而成溃烂之体。从上述论述可知，腐是邪作用于机体后形成的病理产物，其来源仍为人体本身，因此将与慢性疮面相关的“腐”定义为在慢性疮面相关“邪”作用下所形成的一切阻碍疮面愈合的增多或新生病理产物。同时将腐也分为无形之腐和有形之腐，有形之腐为视而可见的坏死组织，无形之腐则是以微小形质存在于疮面的物质。上述邪与腐的定义包含了两者之间的因果及联系，即邪为腐之因，腐为邪之果。

2 慢性疮面相关邪与腐的涵盖范围

邪是中医学的核心术语，在整个疾病的发生发展、变化、诊断、治疗中都是重要概念[10]。《素问·调经论》指出: “夫邪之生也，或生于阴，或生于阳，其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。《素问·脏气法时论》指出“邪者，不正之目，风寒暑湿饥饱劳逸，皆是邪也，非唯鬼毒疫疠也”，其所论述并非仅限于慢性疮面，引申到慢性疮面中同样适用，即需要通过内治法（药物）才可消散之邪称之为“无形之邪”；《素问·针解》提出“邪者，不正之目，非本经气，是则谓邪”同样可引申到慢性疮面范畴，诸如非本经气、离经之血（血肿）或异物等不能通过内治法消散，而需外治法消散或祛除之邪则称之为“有形之邪”。从现代医学角度分析，如需通过药物（包括尚未研发成功的药物）才可消除的致病因素称之为无形之邪，如病原微生物感染（包括细菌、病毒、支原体、衣原体等）、免疫异常、代谢异常、先天因素等，相关疾病如非结核分支杆菌溃疡、类风湿关节炎相关溃疡、血管炎相关性溃疡、类脂质渐进性坏死、镰状细胞性贫血相关溃疡等[11]，上述慢性疮面主要为无形之邪所致，其需通过药物为基础的病因治疗配合局部疮面处理才可最终达到疮面愈合；不能通过药物而需采用刀、针干预才能清除之邪为有形之邪，如死骨、污染的线结和异物等，将上述有形之邪清除后慢性疮面方有可能愈合。

《医宗金鉴·外科心法要诀》中云“腐者，坏肉也”[12]，目前文献中对腐的描述均为坏死组织（包括皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、骨等）[13-14]，此即为有形之腐；无形之腐则为肉眼所不能见的阻碍伤口愈合的“余毒”或“毒气”[15-16]。从现代医学角度分析，有形之腐包含慢性疮面内一切阻碍疮面愈合的肉眼可见的增多或新生病理产物，如变性坏死组织、过度增生肉芽组织等；无形之腐则为肉眼所不能见的阻碍慢性疮面愈合的增多或新生病理产物，包括坏死组织分解产物、细菌产生的毒素、多种因素作用下（包括免疫因素、代谢因素等）所形成的抑制疮面愈合的分子物质、细菌生物膜以及细胞因子等情况[17]。

从两者的涵盖范围可以看出，邪与腐存在部分重叠，以死骨为例，作为有形之邪，死骨是导致慢性骨髓炎迁延不愈的重要诱发因素，同时作为在细菌等多种因素作用下感染坏死而形成的病理产物，亦可被视作有形之腐；又如无形之腐中的“余毒”或“毒气”，在一定程度上也是导致慢性疮面迁延不愈的主要原因，从此角度来看，“余毒”或“毒气”又符合“无形之邪”的特征。出现上述情况，说明在慢性疮面中“邪”与“腐”既相互独立，又相互包容，邪依存于疮面而生腐，腐可以是邪的一部分，而不是邪的全部，但腐在出现危害机体的情况时则会转化为邪，如腐可导致原发疾病进一步加重或可形成新生疾病，此时即应被看作是邪，此时二者是互通互用的关系。除此以外，腐和邪则是相对独立的两个概念。

3 慢性疮面形成过程中邪与腐的关系

慢性疮面是机体整体及疮面自身同时存在的正邪相争结果，《素问·刺法论》指出：“正气存内，邪不可干”，部分慢性疮面的形成与机体虚弱、抵抗力下降或局部组织缺血等有关，此即“邪之所凑，其气必虚”，在此基础上外邪侵入而致慢性疮面，如臁疮多为小腿瘀停脉络，加之皮肤破损感染毒邪，湿热下注而成；脱疽则主要由于脾气不健，肾阳不足，又外受寒冻、寒湿之邪入侵而发病[18]。由此可知，此无形之邪通过对机体整体及局部皮肤影响致慢性疮面形成，且此“邪”可稽留于疮面内部及疮周，最终疮面缠绵难愈。也有部分患者为“正气不虚，邪气过剩致病”，如放射性溃疡、冻伤即为无形之邪（放射线、寒邪）过剩所致。需要注意的是，诸如烧伤、冻伤、放射性溃疡等为外力所致慢性疮面，其所受热邪、寒邪、放射线等应归为无形之邪（相当于中医所指鬼毒疫疠等），此邪仅在疮面形成之时发挥作用，不会在疮面中出现纠缠不去的情况。有形之邪致病比较简单，其存于机体之内，自身正气对其不断攻击致正邪相搏终成慢性疮面，如术后疮面所残留的污染线结，机体会持续对其进行排异、包裹，导致肉芽组织增生、窦道形成，最终导致疮面迁延不愈。

随着慢性疮面形成，疮面中即出现“腐”，此时疮面内为邪、腐相互共存，互相促进状态，即邪可生腐，腐亦可“助邪”“恋邪”，使邪更加趋于旺盛，进一步可导致慢性疮面病情加重。以糖尿病足形成为例，糖尿病患者由于伴有周围神经病变而缺乏痛觉保护，最初糖尿病足仅为胼胝下血肿、皲裂或烫伤所致水疱，由于合并不同程度周围血管病变导致局部缺血抵抗力下降，细菌这种“无形之邪”即可乘虚而入导致感染而形成脓疱或溃疡，此时糖尿病足形成，疮面内的坏死组织（有形之腐）即为细菌（无形之邪）的最好培养基，加之疮面周缘血运不足，如进一步误用生肌类油膏，局部护场不能形成，邪腐相互作用下极易形成“恋邪”和“内陷”，导致疮面蔓延。因此在慢性疮面形成过程中，应对“邪”进行消散或引导，减少其对腐的促进作用，同时需对“腐”进行适当清除，减少其“恋邪”作用，这样才会有利于疮面愈合。

4 慢性疮面治疗过程中邪与腐的关系

慢性疮面治疗主要包括病因治疗、局部疮面管理，其中病因治疗即“给邪出路”。对无形之邪（“余毒”和“毒气”）可通过内治法辨证施治加以祛除，治疗多以“消、托、补”为原则，方药可用如托里消毒散、补中益气汤等[19]。对疮面内有形之邪则需要采用手术祛除，如切开引流、将残留线结剪除等，虽然有较为丰富的手段，但最终结果仍然只是将“邪”祛除体外。而对“腐”的处理则更加复杂，因为“腐”毕竟来源于机体自身，在一定程度上非完全无用之物，且部分“腐”能够通过积极干预而转化为正常组织，因此慢性疮面中“腐”在治疗中需审时度势，不可完全祛除。对“腐”的处理古典文献中有大量记载，如《华佗神方》中的华佗神膏、《御药院方》中国的乳香膏、《太医院秘藏膏丹丸散方剂》中的黄玉膏、白玉膏、红玉膏、化腐生肌散等，上述药物均可起到“去腐生肌”的作用。从治法即可看出，尽管邪是致病因素，腐为病理产物，但在治疗过程中“给邪出路”与“去腐生肌”两者无明显先后顺序，可同时进行，但需注意“给邪出路”贯穿慢性疮面治疗始终，这也符合病因治疗为主的原则。

现代医学慢性疮面清创多遵循“有限清创”原则，即反复多次清创优于单次彻底清创，有限清创可最大程度保护与坏死组织相邻的间生态组织[20]，这与中医外科中“去腐勿尽”的原则不谋而合。但在有限清创时应注意勿出现“闭门留寇”的情况，即引流不畅、未做到充分给邪出路，此时“留邪”又可生新腐。如残留线结疮面感染、窦道形成，如仅清除线结刺激所导致的增生肉芽组织，尽管做到引流通畅，但疮面内“留邪”仍可继续刺激形成新生肉芽组织阻碍引流，所以对于可彻底清除的有形之邪必须将其去除，才可避免“留邪”生新腐。对于无形之邪，采取充分引流更加合适，同时运用消托补等方法促进机体及局部护场形成，使所形成之腐仅局限于疮面内，最终也可实现疮面愈合。上述情况在外用生肌中药治疗慢性疮面中经常出现，如疮面内存在细菌定植，且疮面表面存在细菌生物膜，但在应用生肌中药后，并未清除定植细菌，也未消除细菌生物膜，但疮面仍可逐渐愈合。这说明在机体自身正气足够强盛的情况下，邪与腐不能突破疮周的护场，因此疮面会初见愈合。

5 结语

本文重新对疮面相关“邪”“腐”进行定义，能更好地解释慢性疮面的形成过程，且通过理解邪与腐之间的关系，对慢性疮面的治疗也有一定的积极指导作用。但受限于现代医学对慢性疮面的病因、病机尚不完全清楚，且部分慢性疮面治疗手段及疗效欠佳，导致对于邪与腐的概念仍过于抽象，随着医学的逐渐发展，上述情况应能逐渐完善。