改良三向瓣膜式中长导管在神经重症患者中的应用与护理

屈媛媛 孙艳

（天津医科大学总医院，天津 300052）

神经重症患者指伴有颅内压增高、昏迷、精神障碍、癫痫持续状态、呼吸泵衰竭的卒中、脑炎或脑膜炎、颅脑外伤、脊髓神经肌肉疾病、脑源性多器官功能障碍以及特殊专科治疗患者[1]。 患者发病急、病情重、输注液体量大且输注的刺激性药物较多。 中等长度导管（midline catheters， MC）是一种外周静脉置管的输液工具。 其导管尖端位于腋静脉， 留置时间为1～4 周。 适用于患者的抢救及脱水治疗、静脉高营养及长期输液等[2]。 与PICC 相比，操作更为简单，且不用进行X 线确认导管尖端位置。 改良中等长度导管（modified midline catheters，MMC）较传统 MC 置入深度长， 其导管尖端延长至跨越腋窝水平而不进入中心静脉。 国内相关研究证实可减少静脉输液治疗相关并发症[3]。 三向瓣膜导管因其导管前端的三向阀作用，减少了导管内回血，降低了因导管回血所致堵管的概率。我科于2018 年5 月至2019 年5 月收治150例神经重症患者， 应用改良三向瓣膜式中等长度导管输液治疗，取得良好效果，现介绍如下。

1 临床资料

本组150 例神经重症患者，男97 例，女53 例。年龄 16～85 岁。其中脑梗死患者96 例，颅内感染25例，吉兰-巴雷综合征13 例，重症肌无力7 例，脑出血5 例，自身免疫性脑病4 例。 所有患者均给予改良三向瓣膜式中等长度导管输液治疗。116 例患者一次穿刺成功，34 例患者2 次以上穿刺成功； 置管途径：贵要静脉 86 例，肱静脉47 例，肘正中静脉 14 例，头静脉 3 例；置入深度：20～28 cm。 本组 9 例患者出现穿刺点渗血， 给予纱布压迫换药后， 渗血情况均改善；2 例可疑纤维蛋白鞘形成， 给予充分评估处理后继续使用；1 例穿刺点感染， 给予碘伏棉球湿敷穿刺点后症状改善；1 例脱管至12 cm 处，给予拔管，余患者均于治疗结束拔管。

2 置管方法

患者取平卧位，上肢外展90°，充分暴露穿刺侧上肢，偏瘫者选择健侧进行穿刺。 使用床旁血管超声仪确定穿刺静脉，测量穿刺点至肩肘关节长度，使用ZIM 方法[4]。 B 超引导下选择穿刺点，以穿刺点为中心， 先用75%的酒精棉球以穿刺点为中心螺旋清洁患者皮肤3 遍，范围为穿刺点上下20 cm、左右到臂缘及肘外侧。 再用0.5%碘伏棉球或2%葡萄糖氯已定棉球按以上方法消毒3 遍。 术者穿无菌手术衣，戴无菌手套(选无粉手套，或用生理盐水冲净手套滑石粉)，铺无菌巾，用生理盐水预冲导管，使用塞丁格技术将改良三向瓣膜式中等长度导管送至测量长度，连接正压接头，将导管外露部分U 型或S 型放置后，贴膜固定，加压包扎并记录。 置管后注意观察患者穿刺点及其周围皮肤情况。

3 护理

3.1 日常操作维护 填写穿刺记录单， 导管维护遵循输液治疗护理实践标准要求[5]。输液前使用10 mL 预冲式导管冲洗器脉冲式冲管，并测量液体滴速。本组患者滴速为130～180 滴/分，输液完毕使用生理盐水进行冲封管。 每班观察患者穿刺侧手臂皮肤情况，测量双侧肘上10 cm 处臂围， 及上臂外展90°测量腋围并记录。 每周更换敷料1 次，如有渗液、敷料卷边等及时更换。 更换敷料时，使用“穿刺点视觉评分（Visual Exit-site Score）”进行评估[6]。 该评分表分值为0～3 分，可动态评估患者穿刺点情况。 其中0 分皮肤良好、完整，无可见的炎症反应；1 分穿刺点周围充血，直径＜1 cm，伴或不伴有渗出；2 分穿刺点周围充血，直径＞l cm，伴或不伴有渗出；3 分明显充血，有分泌物、脓液，伴或不伴有渗出。 本组患者中3 分1 例，2 分 9 例，0～1 分 138 例。

3.2 并发症预防及护理

3.2.1 穿刺点渗血 邹晓春等[7]进行的相关研究中显示，穿刺点渗出的发生率为0.79%。 置管前给予充分评估，了解患者血常规、血小板计数、凝血功能及用药情况。 置管时选择纵切扩皮，扩皮口不宜过大。 置管后给予纱布压迫穿刺点，弹力绷带加压包扎，每1 h松解，注意观察穿刺处皮肤及肢体末梢循环情况。 24 h后常规换药，后每周换药1 次。 如患者仍有渗出，继续给予纱布压迫，每48 h 换药1 次。本组9 例患者出现穿刺点渗血， 考虑与神经重症患者使用抗凝剂及抗血小板药物及躁动有关。 通知医生给予纱布压迫换药后，渗血情况均改善。

3.2.2 导管相关性血栓 置管前对患者穿刺血管及出凝血情况充分评估。首选贵要静脉。偏瘫患者首选健侧上肢。 置管时使用生理盐水浸泡、冲洗导管。 置管后清醒患者鼓励其进行松、握拳活动。Grove 等[8]对血栓形成因素进行方差分析的结果显示， 导管直径与血栓形成有密切关系。 本组患者均选用4Fr 型号导管，未发生导管相关性血栓。

3.2.3 导管相关性血流感染及穿刺点感染 中长导管相关性血流感染的发生率为0～0.2 / 1 000 导管日[6]。2011 年， 美国疾病预防控制中心在预防导管相关性血流感染指南中指出： 中长导管的血流感染发生率低于中心静脉置管。 置管时建立最大化无菌屏障[5]，导管维护时严格执行无菌技术， 使用专用中心静脉维护包。 每周更换敷料，出现置管处渗液压痛及其他感染征象时及早更换，以保证穿刺点清洁无菌。 导管留置期间使用消毒棉片多方位用力擦拭5～15 s 并待干[9]。本组患者中，1 例患者于留置2 周后出现穿刺点红肿，有少量分泌物，体温波动在37～37.3 ℃之间，考虑穿刺点感染， 消毒后给予碘伏棉球湿敷穿刺点[10]，每 48 h 换药，1 周后症状消失，继续使用导管，于留置26 天后患者治疗结束，给予拔管。

3.2.4 静脉炎 有研究表明， 使用中长导管输注规定范围内的药物和液体， 其静脉炎发生率为2%～7%，显著低于外周短静脉置管静脉炎发生率[11]。穿刺置管时选择适宜静脉并避开肘窝，上臂外展90 度，避免反复穿刺，送管时动作轻柔缓慢，对反复穿刺或反复送管者置管后局部贴水胶体敷料。 穿刺侧肢体避免剧烈活动，每班测量患者臂围及腋围，并观察上臂皮肤情况。 本组患者未发生静脉炎。

3.2.5 导管堵塞 置管后在导管接头处连接正压接头， 每日输液前后使用10 mL 预冲式导管冲洗器脉冲式冲管，并于输液后正压封管。 持续静脉输液者，尤其是持续TPN 患者，每8 h 脉冲式冲管1 次，避免高价静脉营养药物附着管壁引起导管堵塞。 每班评估导管功能并记录，班班交接，每日于输液前测量液体滴速， 发现速度减慢时， 立即查明原因并予以解决。 本组患者使用过程中未发生导管堵塞。

3.2.6 导管脱出 静脉导管的非计划拔管不但增加了患者精神上的痛苦和经济负担， 也存在护患纠纷隐患[12]。本组病例均于置管后将移动导管夹固定在穿刺点导管处，并根据管路外露长度，将导管U 型或S 型放置，后贴膜无张力覆盖，并使用三条胶布固定。第1条胶布封边， 第2 条蝶形交叉固定， 第3 条加强固定。导管延长管处使用高举平台法固定。换药时注意管路保护，预防脱管。 对患者进行管路脱出危险因素的评估，对脱出高危患者给予保护性约束。 本组1 例患者烦躁，于留置导管20 天后，导管脱出至12 cm，给予拔除导管， 后使用外周留置针穿刺，5 天后患者病情好转出院。

3.2.7 纤维蛋白鞘形成 纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面， 由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物。 纤维蛋白鞘形成的原因主要为血管内膜受损后，血小板和白细胞粘附在内皮细胞上， 凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，从而形成纤维蛋白鞘，包绕导管尖端，液体可经压力最低的穿刺点反流。 主要表现为冲管通畅， 但回抽无回血， 严重时表现为穿刺点渗液甚至在冲洗导管时发生导管脱鞘滑出体外。 本组2 例患者可疑纤维蛋白鞘形成，1 例表现为冲管通畅，回抽无回血，测量滴速为140 滴/分钟， 经充分评估后继续保留使用，留置4 周后患者治疗结束给予拔管。 另1 例患者在保留21 天护士换药冲管时， 导管随冲管持续外移，回抽无回血，护士立即停止冲管，通知医生遵医嘱给予 5 000 U/mL 尿激酶 2 mL 封管，24 h 后可抽出回血，且未再发生外移，保留至28 天时拔除导管。

3.3 导管拔除 评估患者一般情况，治疗结束后给予拔管。 拔管前签拔管告知书， 拔管时将上臂外展90度，严格无菌操作，将管路轻柔地拔出，双人检查导管前端标志，确认导管完整拔出。 如在拔管过程中遇到阻力，切勿暴力拔管，必要时行血管B 超检查。 拔管后压迫穿刺点15 min，无菌敷料覆盖24 h。

4 体会

静脉输液治疗为目前临床最常见的治疗手段，而静脉治疗工具的选择显得尤为重要。 合理选择静脉输液工具和正确维护，进行程序化的操作，不但可以减少穿刺次数，减轻患者的痛苦，减少穿刺并发症的发生，使患者享受安全医疗，而且可以保护护理人员的安全，减轻劳动强度。 中等长度导管作为静脉输液工具，因其具有价格低廉、操作简单、并发症少等优势，越来越广泛应用于临床[6]。 同其他输液工具相比较，对部分神经重症患者而言，不失为一种经济、安全的输液方式。 本组患者在使用过程中未发生严重并发症，且满足神经重症患者的治疗特点，为神经重症患者提供了一条安全、可靠的静脉通路。