一例凶险性前置胎盘孕妇行剖宫产及次全子宫切除术的手术配合

王 茹，费 炜，韩慧敏*

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏 宿迁 223800）

随着国家二胎政策实施，近年来二次剖宫产手术日益增长, 凶险性前置胎盘发生率也逐步增加, 严重危及母儿生命安全[1]，术中发生大出血的孕妇占比达到30.28%[2]。我院于2018年4月13日成功抢救了一例凶险性前置胎盘孕妇，术后恢复良好，现介绍如下：

1 病例介绍

患者，女，45岁，住院号201817974，因“停经35+2周，阴道大量出血1小时”于2018年4月13日06：00入院，入院诊断：G5P4孕35+2周先兆临产LOT、凶险性前置胎盘、疤痕子宫、胎盘植入、失血性休克。孕中期彩超示: 胎盘低置状态。4月13日查彩超示：胎盘附着于子宫前壁下段，完全覆盖宫颈内口，子宫下段肌层菲薄，大部分显示不清。子宫下段肌层与膀胱后壁处见较丰富血流信号，血管走向不规则，考虑凶险性前置胎盘、胎盘植入。拟定4月13日行剖宫产术终止妊娠。经全科医生讨论决定，立即终止妊娠，紧急联系介入科和手术室，在全身麻醉下行腹主动脉球囊预置+剖宫产术。患者8:40入手术室，开放静脉通路，面罩给氧，协助麻醉医生行气管插管、深静脉置管、动脉穿刺，9:15介入科医生放置腹主动脉球囊，9:30行剖宫产术，于9:38娩出一婴儿，术中见子宫肌层菲薄，胎盘植入面与子宫肌层无明显分界，与膀胱粘连，出血凶猛，经过缝合和子宫动脉结扎等处理，出血没有改善，与病人家属沟通并征求同意后行次全子宫切除术。手术时长3小时，术中出血2500ml，输入羟乙基淀粉氯化钠1000ml，钠钾镁钙葡萄糖注射液1000ml，悬浮红细胞5U，血浆1200ml,冷沉淀8U,尿量500ml。经积极治疗及抢救，13:00患者病情平稳,予送入病房进一步监测。

2 术前准备

2.1 人员准备

手术室护士接到产科电话通知后，立即通知护士长启动抢救应急小组，进行人员分工，安排1名洗手护士，2名巡回护士（其中 1人负责与洗手护士配合手术，1 人负责输液输血治疗），及时告知麻醉医生做好抢救准备，通知输血科做好血源的及时供应，立即通知儿科医生到手术室进行会诊，所有人员全力配合抢救。

2.2 手术间准备

选择防X射线穿透的手术间，室温调节至25℃，手术床单平整干燥，手术床符合C臂机透视要求，充气式加温毯、两路吸引器、输血输液加温仪、抢救车、除颤仪、手术间计时装置处于备用状态。

3 术中配合

3.1 休克的护理

08:40病人经绿色通道直接进入手术室，测BP 90/62 mmHg、P110次/分、R 21次/分、SpO295%，立即将患者仰卧，向左倾斜15°，给予6L/min氧气吸入。在患者原有右上肢一条静脉通路的基础上，左上肢肘正中静脉处用18G静脉留置针开放第2条输液通路,保证两路液体同时输入，协助麻醉医生行左颈内静脉穿刺置管术、右桡动脉穿刺,30分钟内输入钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml。11:16急查血常规：红细胞压积0.276/L、红细胞3.14×1012/L、WBC 20×109/L、HB 80g/L,遵医嘱给予加压输注悬浮红细胞5U、血浆1200ml、冷沉淀8U,加压输血速度维持在50-100ml/min,输完的血袋置于指定地点存放，方便麻醉师统计；输血同时观察切口、静脉穿刺点、口鼻腔无出血倾向，皮肤黏膜无瘀斑，无DIC发生的倾向；根据医嘱术中静脉注射10%的葡萄糖酸钙10ml，防止发生低血钙[3]。术中输入羟乙基淀粉氯化钠1000ml，钠钾镁钙葡萄糖注射液1000ml，出血量由纱布称重、吸引器内血量统计共2500ml；使用精密集尿袋统计每小时尿量，共计尿量500ml。12:30测量血压106/90mmHg、脉搏86次/分。

3.2 术中体温维持

全麻药物导致体温调节障碍，抑制血管收缩，机体产热减少；产妇大量出血1小时，术中有大出血的可能，是低体温的高危人群。为防止体温降低，术前将手术间温度调至24-25℃，入室后用棉被覆盖患者的全身，减少肢体外露；术中使用加温毯调节至38℃进行保温，使用麻醉机加温加湿器持续气道加热与湿化，辅以“人工鼻”在麻醉回路中通过减少热量丧失而有效维持体温；静脉输液、输血均使用加温仪至37℃，腹腔冲洗液加温至37℃。手术结束测量患者鼻咽温为36.7℃。

3.3 物品清点

此产妇为凶险性前置胎盘的高龄产妇、易发生大出血，因此术中纱布的清点管理十分重要。术中使用纱布25块，填塞纱布2块，巡回护士于填塞纱布前、术中添加纱布时、关腹前清点纱布，将纱布排列成5块1行，便于器械护士看清楚台下的纱布数量，避免重叠和重复计数造成清点不清的现象；同时将清点的纱布放在宽敞的地方，防止抢救人员来回走动带走地面上的纱布。手术结束时，提醒手术医生将宫颈内纱布取出，再次清点纱布。

3.4 新生儿的护理

该产妇孕35+2周，新生儿属于早产儿，抵抗力较差；胎儿娩出后，四肢皮肤青紫，弹足底出现皱眉反应，肌张力低下，Apgar评分：1分钟5分，新生儿轻度窒息。立即协助儿科医生用一次性婴儿吸痰管吸出胎儿胃内及口咽部的羊水，保持呼吸道通畅，拍打足底和摩擦胎儿背部刺激胎儿呼吸；用无菌单将新生儿身上羊水擦干并将胎儿包裹，遮盖，减少新生儿温度过低致耗氧量增加。Apgar评分：5分钟8分。

3.5 腹主动脉球囊置入配合

3.5.1 巡回护士术中配合

协助技师操作C臂机进行定位透视，透视前套无菌C臂机套，透视过程中注意勿污染手术无菌区域及手术人员；行腹主动脉预置球囊阻断时由于器械台上物品种类繁多，置入球囊前协助洗手护士将各种导管、导丝、球囊等认真核对型号后供给无菌器械台上；待胎儿取出后予以充盈球囊，巡回护士立即启动计时装置记录阻断时间，每阻断10min释放压力1min,到10min时提醒手术医生释放球囊压力，术中共阻断三次，总阻断时间为30min；在充盈球囊过程中，巡回护士监测双侧足背动脉搏动情况，双侧足背动脉搏动均消失。手术结束后巡回护士协助医生压迫穿刺点，加压包扎，观察足背动脉搏动恢复，穿刺点无出血后送患者至麻醉苏醒间。

3.5.2 洗手护士术中配合

备好2辆器械车，一辆放置剖宫产器械，一辆放置介入器械包、腹主动脉阻断耗材。C臂机定位透视时，洗手护士用无菌单遮盖无菌台面，防止污染；协助介入科医生进行右侧股动脉穿刺，置入8F血管鞘，在C臂机透视下定位置入14mm×40mm球囊下缘至腰4平面上缘，造影显示预置球囊成功后收回暂时不使用的器械，将手术台上不用的器械撤至介入器械台；对腹股沟穿刺部位采用手术薄膜保护，防止羊水污染；待胎儿娩出后迅速协助介入科医生向Cook球囊内注入生理盐水阻断腹主动脉，维持压力约4个大气压；阻断后与巡回护士共同检查无菌手术台，以防阻断物品遗留至手术切口周围；配合介入科医生将球囊撤出，协助加压包扎穿刺点。

3.6 次全子宫切除术配合

胎儿娩出后，给予宫体注射缩宫素20U，子宫收缩乏力，不断出血，洗手护士递给术者可吸收缝线缝扎出血点，宫体注射欣母沛250μg,出血没有得到改善。术中见子宫肌层薄，胎盘植入面与子宫肌层无明显分界，与膀胱粘连，人工剥离胎盘困难，出血量大于1000ml，患者BP 85/54mmHg,P125次/min,立即决定行次全子宫切除术。一名巡回护士将子宫切除器械供给无菌器械台上，另一名巡回护士陪同手术医生与家属沟通签字，洗手护士配合主刀医生行次全子宫切除，在无菌区域内建立隔离区，将处理宫颈的纱布、器械放置在隔离区内，避免造成无菌区污染。

4 讨 论

凶险性前置胎盘选择剖宫产术是其最佳终止妊娠的方法，但是凶险性前置胎盘（尤其是伴胎盘植入者）在剖宫产术中出血量高达3000～5000ml，目前常用的止血方法有宫缩剂、子宫动脉结扎术、子宫填塞术及各种改良缝合术等。随着多学科的合作，近年来采用介入治疗的方法处理植入型凶险性前置胎盘取得了比较好的效果。我们通过与手术医生的有效沟通，熟悉了手术的方式和手术的具体实施过程，更好地完成了术前准备工作、术中的护理配合以及进行了一些预见性的准备，从而保证了急救手术顺利完成。