交锁髓内钉在肱骨干骨折治疗中的应用

张金存 张英剑 李志永 吴树文 方广文(通讯作者)

(天津市宝坻区人民医院骨科，天津 301800)

肱骨干骨折是临床上常见的上肢损伤，发病率近年来有逐渐增加的趋势[1-4]，其治疗常因伴随着骨折不愈合、畸形愈合、延迟愈合和患肢短缩等并发症，一直是创伤骨科的临床热点，对于要求早期活动、避免骨折畸形愈合、延迟愈合、控制旋转不稳定、肩、肘关节僵直、肢体短缩等并发症和依从性差的患者应该考虑手术治疗[5]。肱骨干骨折常用的手术方法是切开钢板固定[6]。近年来随着骨折治疗观念及固定理念的转变，出现了闭合复位髓内钉技术。2015年1月-2018年12月我科36例肱骨干骨折行闭合复位顺行交锁髓内钉治疗，其结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：2015年1月-2018年12月我科36例肱骨骨折行闭合复位顺行交锁髓内钉治疗，男21例，女15例，年龄20-70(46.2±3.2)岁，按AO分型，A型26例，B型7例，C型3例。致伤原因：车祸伤22例，电动车摔伤7例，扭伤及挤压伤5例，高处坠落伤2例，合并其他部位骨折13例，颅脑损伤7例，胸、腹部损伤5例，伴有桡神经损伤5例，受伤至手术时间为1-8天，平均3.1天。

2手术方法及术后处理：患者全麻起效后，取沙滩椅位，患臂外展于可以透光的侧方托架上利于C型臂透视，常规消毒铺巾，保证患臂能自如的内收外展，应用显影模板确定主钉的长度及直径，自肩峰前角外侧角向远端延伸做约3cm长纵行切口，在三角肌前、中1/3处切开三角肌筋膜进入，切开肩袖、劈开冈上肌腱，显露入针点，自入针点沿髓腔轴线旋入导针，C型臂透视导针位置正确，开口器开口，骨折复位后插入导针至肱骨远端髓腔内，维持骨折断端复位软扩扩髓后沿导针顺行插入髓内钉，透视骨折断端对位良好、髓内钉插入深度适宜，拔除导针，安装定位器，锁入远端锁钉、断端加压后锁入近端锁钉，拆除定位器，旋入尾帽。被动活动患侧肩关节，检查无肩峰撞击和屈、伸、旋转受限，冲洗、止血后修复肩袖，逐层闭合切口，放置引流管。术后鼓励患者耐受疼痛下尽早开始患肢功能锻炼，悬吊保护2-3周，每2周门诊复查患肢 X 线片评估骨折愈合情况，观察患肢活动情况。

3疗效评估：患者出院后门诊随访，采用美国肩肘外科医师的肩关节功能评分(“American Shoulder and Elbow Surgeons”shoulder score，ASES)法评估患侧肩关节功能[7]。

4结果：所有病例均成功施行闭合复位顺行交锁髓内钉固定，手术时间平均50(35-70)分钟，失血量平均60(40-100)ml，切口Ⅰ期愈合，无并发症发生。随访12-36个月，平均随访21.3个月，所有病例均获骨性愈合，平均愈合时间 4.3(3-7)个月，至末次随访时已有12例完成髓内钉取出手术。伴发桡神经损伤均恢复良好，平均恢复时间 4.5(1-7)个月。根据美国肩肘外科医师的肩关节评分法(ASES)评分，优26例(72.2%)，良7例(19.4%)，可2例(5.6%)，差1例(2.8%)，优良率达96.6%。

讨 论

肱骨干骨折的治疗目标是以满意的复位获得骨性愈合、恢复受伤前的功能水平[8-9]，治疗方法的选择各执己见，手术治疗是获得更好的复位、稳定的对位和预防并发症的更好选择，常用术式为切开钉板系统固定与闭合复位髓内钉系统固定，多发伤和软组织损伤严重的开放骨折有时会选择外固定架固定[3-4]。

尽管近几十年来髓内钉和锁定加压接骨板技术因其能获得更期望的断端对位和快速功能康复而日益受欢迎[10-14]，但是，因这2种技术各有利弊在固定方法的选择上并未能达到一致[15-16]。髓内钉固定与钢板固定相比，具有更多的优势[17-20]：(1)中心固定；(2)锁钉与主钉交锁能降低断端的旋转应力；(3)主钉插入髓腔利于复位及断端稳定；(4)微创更易为患者所接受。顺行髓内钉技术的潜在并发症，术中血管、神经的损伤,多由锁钉置入位置不当和长度测量不精确引起，文献报告[21]最常见的并发症是患侧肩部疼痛及肩关节功能障碍，多由进针点处肩袖损伤和肩峰下撞击导致，发生率可超过20%。本组患者术后有4例出现进钉点疼痛,发生率为11.1%。顺行交锁髓内钉固定的局限性[6]：(1)操作技术要求高；(2)放射线辐射量大；(3)桡神经损伤的可能；(4)加重断端纵行劈裂的风险；(5)现有缺口无法行桡神经探查。

闭合复位顺行髓内钉治疗肱骨干骨折微创、安全、有效，具有其他方法无法比拟的优势，临床应用上应扬长避短，严格掌握其适应证是成功的基础，熟练的操作技术和术后早期功能锻炼是获取良好临床疗效的关键。