老年人工髋关节置换术应用右美托咪定对患者术后镇痛及谵妄预防的效果

杨校贤 孙燕如 侯铁军 陈沛华

(东莞市东部中心医院，广东 东莞 523560)

由于老年人身体机能的退化以及其骨质较为疏松，使得难以采用常规的治疗方法治疗髋部骨折，临床中常将人工髋关节置换术应用于老年髋部骨折。受人工髋关节置换术麻醉方式的影响，老年患者术后易出现谵妄等其他并发症，从而对认知功能造成一定的影响，谵妄症状严重者有可能会出现错觉、语言障碍等症状甚至有可能造成死亡[1]。有研究[2]表明，右美托咪定在老年患者人工髋关节置换术中的应用效果显著，对老年患者术后谵妄具有一定的作用，因而本研究在老年人工关节置换术中应用右美托咪定，从而分析其对患者术后镇痛及谵妄预防的效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：依据随机的原则将于我院2016年3月-2018年3月接受治疗的70例行全髋关节置换术老年患者，分为不使用右美托咪定治疗的对照组35例和使用右美托咪定治疗的观察组35例。对照组男19例，女16例；年龄范围在66-78岁之间，平均(70.38±5.38)岁；手术部位：20例左侧，15例右侧；BMI在19.2-28.1kg/m2范围之间，平均(24.62±1.64)kg/m2。观察组：男18例，女17例；年龄范围在65岁-77岁之间，平均(70.29±5.13)岁；手术部位：21例左侧，14例右侧；BMI在19.1-28.1kg/m2,平均(26.43±1.57)kg/m2范围之间。将2组的性别、年龄、手术部位、BMI等一般资料进行比较无显著差异(P>0.05)，具可比性。纳入本研究的患者均未合并心、肝、肾等严重性疾病者，均无交流障碍与精神障碍者以及精神类药物使用史者，均符合美国麻醉协会(ASA)分级标准的Ⅱ级与Ⅲ级标准，均自愿参与并签署同意书且其家属均知情。

2 方法：2组患者的麻醉方式均一致即使用腰硬联合阻滞麻醉的方式，进入手术室后对患者的血压、心率等生命体征进行常规监控。所有患者均取患侧向上于L3-4间隙进行穿刺，2%利多卡因(上海市朝晖药业有限公司，国药准字H31022496)局部麻醉，穿刺顺利后，将0.375%的罗哌卡因(AstraZeneca AB，H2010010475)与灭菌注射用水混合液3ml注入蛛网膜下腔，留置硬膜外导管，侧卧5分钟固定麻醉平面于T10。在手术开始前15分钟将0.5μg/kg的右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)通过静脉注射的方式注入观察组患者体中，之后在手术结束前进行右美托咪定静脉泵注，泵注速率为每小时0.2μg/kg。手术结束后所有均使用地佐辛联合氟比洛芬酯注射液进行镇痛。

3 观察指标:使用视觉模拟疼痛评分法(VAS)进行手术结束后1小时、6小时、12小时以及24小时患者的疼痛程度评估，以0-10分的数值进行评估，0分代表无痛，10分代表出现难忍的剧烈疼痛，评分越低代表疼痛程度越轻。在患者手术结束后7天内进行谵妄程度评估并记录与比对谵妄发生率，使用谵妄严重程度评估法(CAM-S)进行评估，若患者得分为0-1分之间则为正常，若患者得分为2分则为轻度谵妄，若患者得分在3-4分之间则为中度谵妄，若患者得分在5-19分之间则为重度谵妄，谵妄发生率=(轻度+中度+重度)/例数×100%。

5 结果

5.1 2组患者术后疼痛程度评分(VAS)比对:观察组患者在术后1小时、6小时、12小时以及24小时的疼痛程度评分均显著低于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义，见表1。

表1 2组患者术后疼痛程度评分(VAS)比对分)

5.2 2组患者谵妄发生情况比对：对照组患者的谵妄发生率为57.14%，显著高于观察组25.71%，P<0.05，差异具有统计学意义，见表2。

表2 2组患者谵妄发生情况比对(n，%)

讨 论

由于老年患者自身的身体机能相对于较差，而老年患者在行人工髋关节置换术因手术时间、术中出血量、麻醉方式等因素的影响，使得术后出现强烈疼痛以及谵妄等并发症的概率增加，从而使得老年患者的术后恢复以及生活质量受到影响。

右美托咪定为α2肾上腺素能受体激动剂，可通过提高迷走神经的兴奋性同时降低交感神经的兴奋性，使得机体疼痛信号刺激的传导受到抑制而起到镇静镇痛的功效，从而使得患者的血流动力学在保持平衡的同时降低患者应激反应的发生，使得在降低患者疼痛程度的同时对患者的呼吸与心率等影响均较小[3]。在本研究中，观察组患者在术后1小时、6小时、12小时以及24小时的疼痛程度评分(VAS)均显著低于对照组，说明在老年人工髋关节置换术中应用右美托咪定可使患者术后的疼痛程度明显降低，可能是因为在右美托咪定的作用下通过使交感神经的兴奋刺激减弱，从而使得患者疼痛刺激信号终止而降低患者的疼痛感，并随着时间的增加而增加镇痛镇静的效果，且在镇痛的同时使心肌的氧耗降低，维持机体血流动力学的稳定，进而使得观察组患者在术后1小时、6小时、12小时以及24小时的疼痛程度显著低于对照组。

老年患者术后谵妄的发生与机体受到手术创伤之后的全身炎症反应有一定的关系，使得患者在术中脑缺血损伤增加，脑细胞损伤与γ-氨基丁酸及组胺等的释放从而使脑细胞信号传递受阻相关，而术中使用抗胆碱能药物对患者术后谵妄的发生亦有一定的影响[4]。在本研究中，观察组患者的谵妄发生率为25.71%，显著低于对照组57.14%，可能是因为右美托咪定为α2肾上腺素能受体激动剂，其镇痛镇静功能的发挥与阻断信号在α2肾上腺素能受体的传递相关，通过与机体全身的去甲肾上腺素受体结合而使机体去甲肾上腺素含量降低，使得交感神经活性降低，从而发挥镇静作用而不产生呼吸抑制的现象，使得术中缺氧以及低血氧症的发生减少，从而使得脑部因术中缺氧而造成损伤的程度降低，进而降低因术中呼吸抑制导致脑损伤而造成的谵妄；右美托咪定与抗胆碱药物发挥镇痛的作用机制不同，使得患者在有效镇痛镇静的同时降低谵妄的发生率；由于右美托咪定通过抑制递质在α2肾上腺素能受体传递而发挥作用的同时还可抑制γ-氨基丁酸受体，从而使得γ-氨基丁酸的含量降低，并通过抑制去甲氧肾上腺素能受体通路而发挥镇痛作用，使得脑部的信号传导通路阻断因γ-氨基丁酸含量降低而有所缓解，从而有助于降低谵妄的发生率。此外有研究[5]表明，右美托咪定可使行髋关节置换术老年患者的应激反应水平降低，因而在本研究中，右美托咪定可能因对患者造成的应激反应水平较低，而使得患者脑组织的损伤降低，从而使得老年患者谵妄的发生率降低。

终上所述，应用右美托咪定于老年人工髋关节置换术中，可显著缓解术后患者的疼痛程度，同时可对术后患者出现谵妄情况的预防效果显著，因而可进行临床应用。