应用O 型臂导航技术对骨盆骨折患者行微创手术治疗的护理

2020-12-19王楚楚周丹

天津护理 2020年3期

王楚楚周丹

（柳州市工人医院，广西柳州 545005）

高能量创伤所致的骨盆发病率较高，常合并前环、后环损伤。后环骨折经皮骶髂螺钉固定术，前环骨折皮下钉棒内固定系统(internal fixator, INFIX)固定，因其具有微创、手术时间短、并发症少等优点，在临床得到广泛应用。过去大多数使用C 型臂进行导航，但存在有成像效果差，需反复透视，术者受辐射等缺点。随着科技不断发展，O 型臂导航系统逐渐推广， O 型臂导航系统可以获得术中即时高质量三维图像，可以给术者进行实时参考，缩短手术时间、减少医源性损伤。 2018 年6 月至2019 年4 月，我科使用O 型臂导航系统对16 例骨盆骨折患者进行微创手术治疗，取得了较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者男10 例，女6 例，年龄16～65 岁。受伤原因：车祸伤8 例，高处坠落伤6 例，挤压伤2 例。其中11 例为单纯骨盆骨折，5 例患者合并其他部位骨折。重症者4 例。所有患者均为闭合性骨折。入院后完善骨盆正位、出口位、入口位X 线片、CT 三维重建、膀胱造影。根据Tile 分型:其中Tile B型11 例，Tile C 型5 例。受伤到手术时间为5～12 日，平均7.6 日。

其中使用骶髂螺钉固定6 例，使用INFIX 内固定系统固定3 例，骶髂螺钉加INFIX 内固定系统固定7 例。手术时间135～220 min，术中出血5～50 mL。根据Majeed 临床功能评定标准，满意11 例，良好5例。所有患者骨折均复位良好，固定稳定，术中无神经、血管损伤，其中5 例出现术后下肢无力，考虑为钛棒下方肌腔隙内髂腰肌和股神经压迫所致[1]，经过保守治疗，术后7～30 天逐渐好转。术后无切口感染，无骨折不愈合，无内固定无松动以及断裂情况发生。出院后平均随访8.7 个月，治疗效果满意。

1.2 手术方法术前积极纠正休克、处理合并症, 骨盆正位、入口位、出口位X 线片及CT 三维重建,膀胱造影，排除膀胱损伤。对于骶髂关节有纵向移位的患者，给予股骨髁上牵引（重量8～10 kg），纠正骶髂关节的纵向移位并为术中复位提供良好条件。所有患者均行全身麻醉，在全木制手术床上进行手术，以方便术中透视，O 型臂获取骨盆三维数据并自动传入导航系统，注册导航工具，根据患者骨折分型，使用牵引复位，必要时需使用Starr 复位架辅助复位，复位良好后，先使用骶髂螺钉固定后环骨折，前环骨折使用INFIX 内固定系统固定，O 型臂导航引导，使用克氏针定位，定位后O 型臂扫描，位置良好后，置入螺钉，保证所有螺钉在骨内，避免穿出，引起医源性损伤。

2 护理

2.1 早期抢救的护理患者入院后立即给予积极抢救，测量生命体征，安装心电监护，开通2 条静脉通道，必要时联系麻醉科行深静脉置管，留置尿管并记每小时尿量，取血、备血，必要时输血，骨盆兜外固定，双下肢制动，休克体位，注意保暖。尽快安排并配合影像学检查，因为骨盆骨折患者多为高能量损伤，需全面查体，对怀疑损伤的部位进行全面影像学检查，避免漏诊，也可以减少搬运次数，以免加重出血。根据患者病情密切观察生命体征，发现变化及时报告医生及时处理。对合并其他部位损伤的患者，及时请相关科室会诊，其中本组4 例重症患者转入ICU治疗，1 例为合并脾破裂，3 例合并失血性休克，经过抢救后病情好转后转普通病房。病情稳定后行手术治疗。

2.2 术前护理

2.2.1 下肢牵引的观察与护理对有骶髂关节纵向移位的患者，待病情平稳后行股骨髁上牵引，重量8~10 kg，促进骨折复位,并有利于术中复位，牵引状态下行床旁X 线片检查,了解骨折复位情况。按骨牵引常规进行观察及护理，本组患者未出现相关骨牵引引起的并发症。

2.2.2 心理护理本组患者均为高能量损伤，严重的创伤后对患者心理会形成急性应激反应，甚至出现应激性心理障碍[2]。责任护士全面了解患者的家庭背景、受伤经过、经济状况、心理需求等情况，耐心倾听患者主诉，及时解答患者提出的问题，做出鼓励及安慰。由于患者缺乏对O 型臂导航系统在骨盆骨折的微创治疗的了解。责任护士和主管医生将复杂的手术方法制成动画，对传统手术和O 型臂导航微创手术做出对比，比较两种手术方式的利弊，微创手术有出血少、恢复快、术中并发症少的优势，充分进行宣教，让患者了解手术方法，并介绍成功案例，增加患者对手术的信心。

2.3 术后护理

2.3.1 切口的护理 INFIX 内固定系统手术切口长约2.8～3.5 cm，平均3 cm；骶髂螺钉手术切口长约1.1～1.5 cm，平均1.4 cm；所有患者术前30 min 使用抗生素预防感染，延续至术后24 小时，其中8 例患者手术时间超过3 小时，术中予以追加抗生素。术后碘伏、生理盐水冲洗伤口，逐层缝合，必要时放置引流胶片。术后伤口渗出至外层纱布浸湿，需及时换药。术后所有患者使用微波治疗仪及红光照射，促进伤口愈合。本组患者伤口均为I/甲级愈合。

2.3.2 个体化的功能锻炼术后第1 天开始，指导患者平卧位，行股四头肌肌力等长收缩、腘绳肌力、踝泵、足趾活动，逐渐开始指导患者练习直腿抬高锻炼，增加被动屈髋、屈膝锻炼，每次10～15 min，每天3次。术后2 周开始逐渐床上坐起活动。4 周后拄拐杖下地部分负重。9～12 周影像学检查骨痂生长良好后，可弃拐行走并增加肌力训练，逐渐恢复日常生活及工作[3]。

2.3.3 股神经损伤的护理本组5 例出现屈髋、伸膝无力以及大腿前和内侧感觉麻痹，其中3 例患者体重偏瘦（BMI<18.5 kg/m2），考虑钛棒下方肌腔隙内髂腰肌和股神经压迫所致，文献报道连接杆距离股神经距离小于1 cm 时，连接杆会对股动脉、股静脉、股神经形成压迫；当连接杆距离骨的距离超过2 cm，大多数解剖结构是安全的[3]。所以对体型偏瘦的患者来说，股神经受到压迫的发生率会升高，术后出现股神经受压症状立即予以卧床休息，避免屈髋、屈膝的动作，待症状缓解后，逐渐开始练习屈髋、屈膝，同时给予脱水、消肿、营养神经等药物对症治疗，还可以行低频直流电刺激治疗，每次30 min ，每天2 次。术后7～30 天逐渐恢复。

2.3.4 下肢深静脉血栓的护理对所有患者进行深静脉血栓（DVT）Autar 评分管理，本组16 例患者Autar评分均为血栓高危组（Autar 评分≥15 分），采取措施预防下肢深静脉血栓。 ①进行健康宣教：向患者讲解深静脉血栓的发生原因、危险因素、临床表现，及出现下肢深静脉血栓可能带来的严重后果。使患者了解早期配合功能锻炼、物理治疗、药物治疗可以降低DVT 的发生率，从而取得患者配合； ②指导功能锻炼：术前进行踝泵、股四头肌等长收缩、腘绳肌腱收缩训练，每个动作10 次为1 组,每日3 次，每次5 组动作。术后第1 天即可恢复上述锻炼，并增加双下肢按摩，按摩方法由远端向近端按摩，每2 小时按摩双下肢5 min[4]。根据术中情况，指导患者尽快下地活动，避免发生DVT；③双下肢间歇式气压泵治疗：每日2 次，每日30 min；④药物治疗：伤后24 小时开始皮下注射低分子肝素5 000 IU/日，术前12 小时停药，术后12 小时恢复抗凝治疗，至术后10 日。本组2 例患者出现下肢深静脉血栓形成，经规范抗凝、下腔静脉滤网置入术后无明显血栓栓塞后遗症。