2 例MNS 血型不合致胎儿贫血的宫内输血护理

孙方圆 王晓亚 孙宝丽 郑红丽 张冰

（山东省立医院，山东 济南 250021）

母儿血型不合导致的胎儿宫内溶血是胎儿贫血的重要原因之一，MNS 血型系统是继ABO 后第2 个被发现的血型系统,其复杂性仅次于Rh 系统[1]。 胎儿宫内输血( intrauterinetransfusion，IUT) 技术可以纠正胎儿贫血， 缓解或消除胎儿水肿， 提高胎儿存活率，是一种有效的改善胎儿贫血的治疗方法[2]。 我院曾收治2 例MNS 血型不合引起贫血的胎儿进行8次IUT 治疗后成功分娩，母儿结局良好，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

病例1：孕妇25 岁，第一胎28 周时出现胎儿水肿，后胎死宫内。此次孕26+周，经检测孕妇血型为B型Rh 阳性M－N+、抗M 抗体1:2 048。 每周给予超声监测胎儿大脑中动脉血流峰速(MCA～PSV)，孕29 周时MCA～PSV＞1.55 MoM， 超声引导下脐静脉穿刺检测结果显示：胎儿血红蛋白（Hb）96 g/L、血细胞比容(HCT)0.169，胎儿为AB 型Rh 阳性M+N+,提示胎儿贫血,符合胎儿宫内输血的指征，行IUT 治疗。 于孕31 周时再次给予宫内输血。 孕34 周检测MCA～PSV＞1.55 MoM，权衡再次输血风险及早产风险后，决定行剖宫产， 剖宫产一男婴， 体质量2 300 g，Apgar评分10 分，出生时脐血Hb 127 g /L。

病例2:孕妇37 岁，孕妇既往一次自然流产后，足月经阴道分娩一健康男婴， 之后两次妊娠均在孕6+月发生胎死宫内。 此次孕19 周就诊后发现孕妇血型为A 型Rh 阳性M－N+， 检测到抗M 抗体滴度为1:1 024。 告知孕妇每周去门诊行超声监测胎儿大脑中动脉血流峰速。 孕21+3周时MCA～PSV 为47.9 cm/s＞1.55 MoM，行超声引导下脐血穿刺，胎儿Hb 68 g/L、HCT 0.207，胎儿血型为A 型Rh 阳性M+N+，提示胎儿贫血，符合胎儿宫内输血的指征，随即进行胎儿宫内输血治疗。 后又分别于孕23+5周、24+1周、27+3周、30+2周、32+5周进行了5 次输血。 在孕33+5周时因超声检查发现心包积液0.3 cm， 急症子宫下段剖宫产术， 术中娩出一男婴， 体质量3 180 g，Apgar 评分9分，出生时脐血Hb 132 g/L。

2 护理

2.1 心理护理 2 例孕妇均有不良孕产史， 对胎儿的期望值很高， 但是孕妇由于对自身疾病相关知识缺乏， 担心胎儿的安危及医疗费用过高， 心理产生焦虑。 因此护理人员对孕妇讲解手术过程，手术对胎儿的好处，手术大致费用，并告知孕妇及家属目前宫内输血技术已日趋成熟，帮助其树立手术治疗的信心，能够积极配合此项治疗。

2.2 IUT 前准备

2.2.1 孕妇准备 孕妇入院后常规测量生命体征，并进行相关的入院指导。 每日q 6 h 监测胎儿心率，胎心率波动在110～160 次/分[3]。完善相关检查：血常规、肝功生化、凝血、病毒学、尿常规、心电图、胎儿B 超等。 IUT 前指导孕妇排空膀胱。

2.2.2 手术器械准备 手术室进行常规消毒，B 型超声检查仪，准备好宫内输血相关无菌敷料包，无菌手套4副、23 号穿刺针、一次性无菌延长管、10 mL 一次性无菌注射器、1 mL 一次性使用无菌注射器、碘伏。

2.2.3 血液准备 宫内输血应输注采集3 天内的辐照去白洗涤红细胞，HCT 为0.75～0.80， 供血与母体血进行合血交叉试验, 输血过程缓慢， 速度维持在3～4 mL/min。

根据公式计算预期输血量[3]：VT=(目标HCT－输血前HCT)/供血的HCT× 150 ×估计胎儿体质量。 目标HCT 应根据孕周进行适当调整。

2.3 IUT 中的护理 巡回护士协助孕妇仰卧于手术台上， B 超确定胎儿胎位及胎盘位置，进行穿刺点初步定位后，进行穿刺部位消毒，铺无菌巾，铺无菌台，并将无菌物品依次摆放好， 巡回护士用10 mL 无菌注射器抽取定量的红细胞悬液以备用输注。 医生在B 超引导下进行脐静脉穿刺,当穿刺针刺入脐静脉,手术医生固定穿刺针位置,拔出针芯。 输血前给予胎儿应用肌松药抑制胎动，预防胎动对IUT 过程的影响。再根据计算公式计算输血量， 输血注射器通过延长管与穿刺针相连，回抽有回血后，按3～4 mL/min 速度缓慢输入，整个输血过程中，在B 超下严密监测胎儿心率及脐带血流变化。 在输血过程中，2 例胎心均正常，孕妇均无不适。

2.4 IUT 后护理

2.4.1 心理护理 1 例孕妇术后出现紧张焦虑情绪，担心胎儿输血后不能耐受， 护理人员及时告知孕妇术后胎儿监测情况，胎儿情况向好的方向发展，并鼓励家属给予孕妇更多陪伴，孕妇焦虑情绪逐渐缓解。

2.4.2 预防感染 术后密切监测孕妇生命体征， 每天4次监测体温，并遵医嘱常规给予抗生素预防感染。每天定时观察孕妇腹部穿刺点有无红肿、渗血、渗液，保持穿刺点干燥。 监测孕妇的血常规，密切监测白细胞及C反应蛋白的变化。 2 例孕妇均未出现感染症状。

2.4.3 运动指导 术后24 h 内指导孕妇卧床休息。24 h 后指导孕妇逐渐增加活动量，渐进下床。 严密观察孕妇有否宫缩及阴道流血、流液情况[4]，遵医嘱予以宫缩抑制剂静滴预防宫缩。1 例孕妇术后出现宫缩，根据孕妇宫缩情况，给予调节保胎药物的滴速，6 h 后孕妇宫缩得到控制。

2.4.4 饮食指导 指导孕妇进食清淡易消化饮食，多食水果蔬菜，保持大便通畅，避免便秘引发宫缩。2 例孕妇排便习惯良好，未出现便秘情况。

2.4.5 胎儿监护 术后给予持续胎心监护2 h，无异常后， 改为每天4 次胎心监测。 并定期行胎儿B 超复查。 指导孕妇自数胎动[5]。 2 例孕妇均表示理解并配合，住院期间未出现胎心及胎动异常。

3 小结

MNS 血型不合容易导致胎儿的严重贫血甚至死亡[6]。 胎儿宫内输血是挽救胎儿生命的重要手段。 进行胎儿宫内输血时，应有完善的术前准备，术中做好医护配合并对胎儿行持续的B 超监测， 术后严密胎心及胎动监测， 做好感染的预防， 提高IUT 的成功率，有效改善胎儿预后。