20 例心脏术后胸部正中切口愈合不良患者的护理

郭娟 薛维娜

（泰达国际心血管病医院, 天津 300457）

心脏外科手术的常规入路为胸部正中切口。 术后感染发生率约为1%～5%, 术后切口愈合不良发生率约为5%～8%, 一旦发生纵隔感染， 病死率可达到8%～48%[1]。 切口不愈合发生的原因很多， 与患者体质、术前营养状况、自身免疫状态、罹患疾病、手术切口大小、手术时间、医院环境条件、缝合技术、电刀使用等有关[2]。 若不采取积极有效的治疗措施，有可能导致纵隔炎、胸骨骨髓炎的发生，累及心脏，造成严重后果。 应尽早开放切口，引流出坏死组织及感染渗出物。 合理应用抗生素，糖尿病患者控制好血糖，给予补充蛋白质，加强营养支持等[3]。 现将切口愈合不良的护理体会介绍如下。

1 临床资料

我院2018 年共行开胸心脏手术1 930 例， 发生胸部切口愈合不良20 例，男8 例，女12 例。 年龄2~73 岁。其中冠脉搭桥和瓣膜置换19 例，法洛氏四联症1 例；其中合并糖尿病7 例。全部患者术中均行胸部正中切口，胸骨锯开6 根钢丝穿肋间固定胸骨，依层缝合切口，皮内缝合皮肤。 术后1~3 周出现胸部切口部分或全部裂开，深达胸骨，部分或全部钢丝裸露。 主要临床表现为:切口红肿，分泌物渗出；钢丝外露；部分患者伴发热、胸痛及白细胞计数增高。 切口分泌物细菌培养结果：1 例为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，其余18 例为阴性。20 例切口愈合不良患者经治疗护理后全部愈合，均未拔除钢丝。 平均治疗天数31.6 天，治愈后3 个月，6 个月，1 年随访，无切口再次裂开，无感染、心内膜炎发生，无肋骨骨折、胸骨不稳定等相关并发症发生。

2 护理

2.1 全身性及切口局部评估

2.1.1 全身评估 20 例患者营养状况良好，BMI 均在正常范围18.5～23.9 kg/m2。 合并糖尿病7 例；血液循环功能良好；切口大小均为手术切口全层裂开。

2.1.2 局部评估 根据伤口评估三角进行评估， 评估内容为：伤口大小，组织类型，渗液，气味，伤口边缘，伤口周围皮肤。 每例患者建立评估档案，每次进行切口护理前后均要进行评估。

2.2 切口护理 彻底开放手术切口，用碘伏消毒切口周围皮肤。 拆除缝线，用机械的外科清创方法清除切口坏死组织。 切口床用生理盐水彻底冲洗后以“Z”字法留取切口分泌物培养。 对分泌物培养阳性的患者根据药敏试验结果合理选用抗生素。 换药的步骤为：①根据切口处理的TIME 原则，为防止切口感染应用含藻酸盐银敷料填塞切口，外层以无菌纱布覆盖。 隔日换药。 ②1 周后复测白细胞计数及C 反应蛋白均无异常，创面渗出及坏死组织逐渐减少，继续应用含银敷料填塞切口，外层应用无菌纱布覆盖，隔两日换药。③1 周后创面呈现100%红色肉芽组织，根据切口处理TIME 原则更换换药方法，采用美宝湿润烧伤膏充分涂抹切口创面并将无菌纱布与美宝湿润烧伤膏制成药纱填塞切口， 外层用无菌纱布覆盖。 隔日换药。 ④待下次换药时，先揭去外层敷料及药纱，用碘伏消毒切口周围皮肤，无菌纱布行保守外科清创，清除创面分泌物及剩余药膏， 然后创面涂抹美宝湿润烧切膏，美宝湿润烧伤膏药纱填塞创面，外层无菌敷料覆盖。 应用此方法进行切口换药直至切口全部愈合。 美宝湿润烧伤膏具有祛腐生肌、消肿止痛、通经活络的功效，从而达到减轻疼痛，促进创面愈合的疗效[4]。 切口在湿润的情况下复原较快，烧切膏可以保护皮肤减少湿性脱屑的发生及持续时间， 减轻患者疼痛，增加舒适感。 根据切口不同情况、不同的愈合时期选用不同的敷料及换药方法， 一旦出现切口愈合不良应从多方面着手。 防止感染的出现和二次更换敷料造成的机械性创面损害[5]。

2.3 积极预防感染 切口护理中最重要的是预防感染，必须引起高度重视。 对耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌阳性的患者及时应用静脉抗生素治疗。 患者出现切口愈合不良后积极进行有效清创。 清创后合理应用抗菌消炎的敷料以达到预防感染的目的，并取得了良好的效果。 既往有糖尿病、高血压等基础疾病的患者，有效评估感染的发生风险，并及时进行干预。请代谢科医生会诊，将患者血糖控制在4.0～7.1 mmol/L，保证心肌以及表皮的能量供给，改善体内能量代谢及机体免疫的状态， 有效地抵抗病原微生物的侵袭，促进伤口的愈合。 在切口治疗护理过程中，严格按照无菌技术操作要求进行操作， 降低医院感染的风险。

2.4 营养支持 切口愈合过程分为炎症期、 增殖期和成熟期三个不同阶段， 每一阶段都依赖于蛋白质、矿物质及维生素等营养成分的供给。 根据患者营养状况评估结果，请营养科会诊,制定有针对性的营养支持方案，加强营养支持，如补充白蛋白、高维生素、低脂肪、低糖、高热量及高纤维素饮食。例如为糖尿病患者提供营养健康的降糖饮食前先与患者及家属沟通，根据营养搭配的需求准备新鲜食材，根据患者口味及血糖情况进行加工。 保证患者能按时按量补充营养，维持正氮平衡，确保伤口愈合所需营养的摄入。

2.5 心理护理 切口不愈合对患者的身体和心理造成不可低估的负面影响。 针对患者对切口不愈合产生的疼痛、焦虑，切口较大而产生的恐惧心理以及因延长治疗时间而增加的治疗费用对患者造成的不良情绪， 由院内心理疏导师配合对患者进行针对性的心理疏导， 通过与患者沟通， 采用让其发泄不良情绪、共情等方法安抚患者情绪。 通过心理疏导使患者全部树立战胜疾病的信心。

3 小结

对于胸部切口愈合不良， 在切口护理过程中进行全面的伤口评估及全身评估，根据评估结果，选用合适的敷料或药物治疗； 根据切口愈合的不同阶段及时采用相应的换药方法；根据患者出现的感染、营养、心理等方面的护理问题，与外科、代谢科、营养科、心理科等多学科合作，为患者提供全方位的治疗与护理等，在促进伤口愈合、提高伤口治疗效果中具有重要意义。