冷循环微波灭活术联合椎体成形术治疗脊柱转移癌的护理＊

李文君 王娜 纪经涛 苗军

（天津市天津医院，天津 300211）

脊柱是骨转移性肿瘤最常见的发生部位，约10%～30%的原发性恶性肿瘤患者晚期将会发生脊柱转移[1]。 随着诊断技术、外科治疗、靶向药物的应用，脊柱转移癌患者的生存期大大延长。 随着生存期的延长，脊柱转移癌的患者会因脊髓、马尾神经或神经根的压迫而出现严重的神经痛和神经功能的损害，甚至出现截瘫，降低了患者的生存质量，甚至缩短生存期。 单纯保守治疗无法缓解上述症状时，往往需要进行手术治疗[2]。 我院对脊柱转移癌患者采用冷循环微波灭活术联合椎体成形术 （percutaneous vertebro plasty，PVP）治疗，此方法是将冷循环微波针植入病变椎体对其进行微波原位灭活后， 再对灭活后的病变椎体使用经皮PVP 系统进行骨水泥注射强化，目的在于通过对椎体肿瘤微波灭活减少术中出血量，缩短手术时间，降低术后局部复发率。 现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者28 例，男16 例，女12 例；年龄32～73 岁。病变部位：胸椎16 例，腰椎12 例。肿瘤类型：肺癌8 例，乳腺癌4 例，肝癌3 例，肾癌2例，胃癌1 例，前列腺癌1 例，卵巢癌1 例，骨肉瘤1例，纤维肉瘤1 例，结肠癌1 例，来源不明5 例。 术前Tomita 评分4～7 分，Tokuhashi 评分9～11 分。 Tomita评分系统和修正的Tokuhashi 评分系统是目前常用的脊柱转移癌的预生存期评分系统。Tomita 评分2～3分或Tokuhashi 评分12～15 分的患者需要对病变椎体进行全切，Tomita 评分4～7 分或Tokuhashi 评分9～11 分的患者，只适用于姑息性手术治疗。所有患者均有胸部或者腰部的疼痛症状， 部分患者以夜间痛明显，术前VAS 评分5～9 分，平均7.2 分。 28 例患者均有病变阶段的神经压迫症状， 2 例术前出现截瘫，余26 例有病变阶段以下肌力下降、感觉减退或消失等症状，术前Frankel 分级A 级2 例，C 级7 例，D 级19 例。 2 例患者背部可触及肿块，肿块质硬，边界不清，活动度差。本组28 例患者术前均进行了X 线、CT及MR 检查，其中27 例患者术前影像学为椎体的溶骨性破坏，1 例患者影像学为成骨性病变。 2 例患者术前下肢静脉多普勒检查发现小腿肌间静脉血栓。 1例术前截瘫患者出现二度骶尾部压疮。

1.2 治疗方法 患者为全麻。 俯卧位，碘伏术区消毒，铺无菌巾，取病变区纵行切口依次切开皮肤，皮下组织及深筋膜，用电刀剥离双侧竖脊肌，显露病椎的椎板和相邻椎体关节突外缘的进针点， 分别于上下固定椎植入椎弓根钉， 一侧安装临时连接棒， 以咬骨钳、枪钳等行病椎的全椎板减压，分块切除一侧椎弓根，分离并切除椎管内的肿瘤组织，并在同一侧将冷循环微波针穿刺进入病变椎体内， 再将2 根测温针分别放置于病椎椎体后壁和病椎内进行测温， 从病变边缘由深至浅、由外至内分野加热。 灭活后取出微波针，将病椎椎体内坏死的肿瘤组织刮除，留病理。配置骨水泥注入推杆， 并将其沿一侧或双侧椎弓根穿刺至椎体内，当骨水泥至拉丝期，在C 型臂导引下缓慢注入骨水泥，填充满意后取出推杆。 安装另一侧连接棒，拧紧尾冒。 冲洗，无明显出血后，伤口内留置引流管1 根，分层缝合，术毕。

1.3 术后转归 所有患者随访5~36 个月， 平均14.1个月。 随访期间9 例患者接受了手术部位的放疗。 2例肺癌和1 例前列腺癌患者通过基因检测后进行了靶向药物治疗。 随访期间，出现其他部位转移患者9例 （32.1%）， 术后因其他部位转移死亡患者6 例（21.4%），未发生其他部位转移患者19 例（67.9%）。28 例患者中均无手术部位的复发。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者均为转移癌患者，其中25

例具有原发肿瘤病史，3 例未提供原发病史， 仅在查体时发现。 入院时6 例患者未知晓病情，余22 例患者知晓病情。 对于知晓病情的22 例患者部分心理负担大，负面情绪严重，对治疗信心不足，护士在术前积极给予心理疏导， 告知患者手术可以减轻患者的神经症状，帮助患者树立对治疗的信心，积极配合。对于6 例未知病情的患者， 按患者家属要求不告知患者病情，只与家属进行症状沟通，并对患者进行安慰和鼓励，积极解答患者的主诉，通过术前心理辅导使患者消除紧张和焦躁的情绪。

2.1.2 术前准备 ①遵医嘱完善术前检查， 包括：血常规、生化常规、凝血常规、免疫常规、血气分析、血型、尿常规、肿瘤标记物、胸片、腹部B 超、双下肢静脉B 超、心电图、超声心动、肺功能、心功能等检查。②对于截瘫患者，给予气垫床保护，并每1 h 给予翻身拍背；对于压疮患者外用“水胶体”敷料治疗，待创面愈合后再行手术。 截瘫患者或下肢肌力差患者，于床上进行下肢主动功能锻炼或被动功能锻炼， 防止下肢的废用性萎缩。 ③所有患者均进行双下肢静脉多普勒检查，对于出现下肢DVT 患者遵医嘱给予制动和低分子肝素钙皮下注射治疗， 并定期复查双下肢多普勒，血栓较大者则给予下腔静脉滤器植入；未出现下肢DVT 患者鼓励多离床活动或床上下肢功能锻炼，防止下肢深静脉血栓发生。 ④器械准备：术前检查冷循环微波治疗机是否完好， 微波发射器工作输出是否正常，功率调节是否灵敏，水冷系统工作是否正常，并对测温系统校验。⑤术前24 h 用肥皂水清洗术区 （胸椎患者： 自双肩以下至双髂后上棘水平，双侧过腋中线；腰椎患者自肩胛骨下角水平至臀沟水平，双侧过腋中线），对于毛发浓密者用脱毛膏脱毛，并做手术标记；⑥术前12 h 禁食固体食物，术前4 h 给予400 mL 素乾口服， 缓解患者口渴感，并增加患者能量补充，术晨导尿并保留尿管。 术前晚用甘油灌肠栓剂进行灌肠。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后常规进行72 h 心电监护，包括:血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每隔1 h 测体温。1 例患者术后1 h 出现嗜睡， 血氧饱和度降低（75%～80%），血压110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率70 次/分。 通知医生后给予面罩吸氧，抬高下颌，保持呼吸道通畅，唤醒患者，并请麻醉医师会诊后考虑麻醉药物后移效应，30 min 后患者完全清醒，血氧饱和度恢复至100%。 余27 例患者术后生命体征平稳。

2.2.2 饮食护理 所有患者术后禁水3 h，禁食6 h 后可以进食藕粉促进肠道蠕动，肛门排气后恢复饮食，48 h 内进食软食，48 h 后正常饮食，鼓励患者多摄入高蛋白饮食，对于胃肠蠕动差，食欲不佳的患者，遵医嘱给予莫沙必利片促进肠蠕动。

2.2.3 术后引流量观察 所有患者术后伤口尾端均留置负压引流管，26 例患者留置1 根引流管，2 例患者留置2 根引流管。 每1 h 观察引流管是否通畅，固定是否稳定，引流液的性状，并每24 h 记录引流量，待引流量少于50 mL/24 h，通知医生拔出引流管。 1 例患者术后出现脑脊液漏，患者引流液淡血性、量多，患者表现头痛、头晕、恶心、呕吐等低颅压症状，通知医生后遵医嘱改为伤口正压引流，抬高床尾，术后48 h 拔出引流管。本组患者术后引流量380～750 mL。

2.2.4 伤口护理 患者术后隔日换药1 次， 每1 h 观察伤口敷料是否固定稳定，是否清洁，如出现敷料渗出、脱落、污染等情况及时通知医生予以伤口清洁换药。 本组患者术后均未出现伤口感染，愈合良好。

2.2.5 尿管护理 术后所有患者保留尿管通畅， 术后6 h 拔除尿管。 对于术前因神经压迫带有尿管的患者，术后第2 天开始夹闭尿管，练习憋尿，促进膀胱功能恢复，q 4 h 开放1 次， 待患者感觉可自行排尿后，抽出尿管水囊中的水，让患者自行排尿时将尿管冲出。

2.2.6 神经功能观察 术后72 h 内严密观察患者下肢活动情况，每1 h 让患者主动活动下肢，观察并记录肌力变化， 如出现肌力下降及时通知医生给予相应处理。术后48 h 佩戴支具保护下床活动，进行功能锻炼，对于截瘫患者或下肢肌力弱无法站立患者，指导其床上进行下肢功能锻炼。 72 h 后每2 h 观察并记录肌力变化，直至患者出院。 本组23 例患者术后末次随访时Frankel 分级有至少一个等级的改善。 4例患者末次随访时Frankel 分级无改善，1 例由术前D 级改善为E 级，术后3 个月降为B 级，术后影像学证实为转移癌复发。

2.2.7 术后疼痛管理 术后所有患者均遵医嘱用帕瑞昔布钠40 mg bid 肌肉注射止痛治疗，每1 h 对患者进行VAS 评分，对于3~5 分患者遵医嘱给予西乐葆200 mg口服治疗，＞5 分者遵医嘱肌肉注射布桂嗪100 mg。28 例患者术前VAS 评分5～9 分。 术后24 h 后腰腿痛症状均有不同程度缓解，VAS 评分1～5 分。

2.2.8 术后并发症观察 1 例腰椎转移癌患者因术中牵拉神经至术后出现一侧髂腰肌和股四头肌由术前IV 级下降至III 级，遵医嘱给予神经妥乐平6 mL qd及甘露醇250 mL bid 静脉输入， 待症状改善后继续给予神经妥乐平2 片bid 口服， 术后3 个月恢复至IV 级。 1 例胸椎转移癌患者因术中分离粘连硬膜的肿瘤组织时出现硬脊膜漏，术后给予头低足高位，并早期拔出引流管（术后3 天）。 余26 例患者围手术期均未发生手术相关的并发症。

2.2.9 出院指导 患者术后4～10 天出院，出院前为患者发放出院带药，并告知其具体服用方法，避免药物错服、漏服。 指导患者出院后进行功能锻炼。 告知患者术后1 个月、3 个月、6 个月门诊复查。 对于带有尿管患者，指导其进行会阴部的清洁，1 个月更换尿管。

3 小结

冷循环微波灭活术联合PVP 治疗脊柱转移癌是一种有效的治疗方法，因该手术难度高，术后并发症多[3]，术后患者护理难度相对较大。 通过对患者术前的心理辅导及周密的护理准备， 为患者顺利完成手术提供了保障。 术后通过生命体征观察、神经功能的观察、引流管护理、伤口护理、术后疼痛管理等护理措施让患者在围手术期内减少并发症的发生。 为患者早日康复奠定了基础。