慢性口腔溃疡病因、分类及临床表现

2020-12-19李国星詹冶颖王玉兰颜仕立张丽媛孙东杰

皮肤病与性病 2020年1期

关键词：性溃疡念珠菌口腔溃疡

李国星，詹冶颖，王玉兰，颜仕立，李艳，张丽媛，孙东杰

（昆明医科大学第一附属医院皮肤科，云南昆明 650032）

1 感染性口腔溃疡

可能引起口腔溃疡的感染包括梅毒、结核、麻风、真菌病和病毒性疾病等。根据病原微生物特点，大致可以分为两类：性传播疾病与机会致病菌感染。

1.1 性传播疾病 HIV 感染相关性口腔损害：艾滋病患者易合并单纯疱疹、带状疱疹等，此类溃疡一般病程较长，部位较深，且不易愈合。

梅毒：它是一种厌氧、紧密盘绕的螺旋体——梅毒螺旋体引起。口腔黏膜继发性（二、三期）梅毒有几种临床表现，黏膜白斑最常见，有两种亚型：轻度隆起斑块，偶有溃疡，呈椭圆形，覆盖有灰白色假膜；或多个黏膜斑块合并成锯齿状病灶，称为蜗牛径路溃疡[1]。

1.2 机会致病菌感染长期使用免疫抑制剂、激素、抗生素以及放化疗的严重基础疾病者。其中包括结核分枝杆菌、真菌类（念珠菌、新型隐球菌、阿伯菌属、根霉属、根状茎属或毛霉菌属等）、其他细菌性、寄生虫性疾病。

结核分枝杆菌：口腔结核大多继发于肺结核，在临床上比较少见，但也可原发于口腔。口腔黏膜出现结核性溃疡，其特点为：鼠噬状边缘，颗粒状基底，炎性迁延发展，质地较硬，常伴有疼痛[2、3]。念珠菌：念珠菌是双相菌属的真菌，孢子相往往不具有致病性，而当菌群失调或免疫力失衡时，念珠菌就会产生机会致病性的假菌丝[4]。白色念珠菌已被发现参与了口腔溃疡继发性念珠菌病的发病机制，尤其是免疫缺陷患者。溃疡周边呈“云雾状”的白色膜状物，表面可见白色颗粒状和绒毛状白膜，易拭去，真菌培养见大量白色念珠菌生长。曾有外文文献报道，0.1%壳聚糖-姜黄素无醇漱口水对白色念珠菌自由漂浮和生物膜形态的抗念珠菌作用，从而诱导溃疡的愈合[5]。

新型隐球菌：新型隐球菌是一种真菌，通常影响获得性免疫缺陷综合征患者。口腔溃疡是罕见的，一般继发于其他器官的感染，但在鉴别诊断中必须考虑[6]。

阿伯菌属、根霉属、根状茎属或毛霉菌属的真菌会产生接合菌病，这是一种真菌感染，可导致口腔溃疡并伴有坏死晕。糖尿病和免疫缺陷疾病与这种感染的高风险有关[8]。

其他细菌性、寄生虫性疾病：鼻垢克雷伯菌是一种需氧性茧芽孢杆菌，可引起慢性肉芽肿感染，称为口腔或呼吸性硬结，可累及口腔[9]。利什曼病是由利什曼原虫引起的寄生虫病。它由蚊子传播，有时会在软腭或硬腭上产生溃疡。发达国家罕见[10]。

2 免疫性 /血管炎性溃疡

2.1 糜烂型扁平苔藓扁平苔藓（Lichen planus，LP）是一种影响皮肤和黏膜的慢性疾病。它可以出现在口腔黏膜的白色条纹（网状LP），或作为萎缩，糜烂或疼痛的溃疡（糜烂LP）。最初的治疗通常使用皮质激素，但侵蚀性LP 通常对这些药物产生耐药性，需要应用局部免疫抑制剂（如他克莫司）来抑制细胞毒性T 细胞的反应[11]。

2.2 寻常型天疱疮寻常型天疱疮（PV）是一种自身免疫性大疱性皮肤病，以口腔和皮肤糜烂为特征，通常口腔（后区）先出现大疱，尼氏征阳性，而后形成疼痛性溃疡，眼底坏死，红斑晕。如果涉及牙龈，通常会观察到慢性脱皮性牙龈炎[12、13]。外用和内源性类固醇以及其他抗炎和免疫调节药物治疗PV 型口腔糜烂有一定的疗效。

2.3 黏膜类天疱疮黏膜类天疱疮（Mucous membrane pemphigoid，MMP）发生在口腔黏膜，大疱出现时不易破裂，尼氏征阴性，引起溃疡一般较表浅[14]。诊断依据：① 组织病理学检查：上皮下水疱形成，疱内及疱下嗜酸性粒细胞浸润；② 直接免疫荧光：IgG 和C3沿线状沉积基底细胞膜。

2.4 Reiter 综合征 Reiter 综合征是遗传背景下（HLA-B27 关系密切）一种自身免疫性疾病。部分患者可出现口腔糜烂和溃疡，口腔溃疡类似于反复发作的非过敏性口炎[15]；临床上以感染后引起的以反应性关节炎、尿道炎、结膜炎为主要表现的三联征。

2.5 红斑狼疮红斑狼疮（LE）是一种结缔组织自身免疫性疾病，主要表现为两种形式：系统性LE 和盘状LE。这两种形态都会产生与扁平苔藓相似的口腔特征，它们可能先于或跟随皮肤特征。口腔黏膜上可出现萎缩性红斑和盘状溃疡区，无硬结，起病为白色条纹，有出血倾向，境界清楚[16]。

2.6 复发性阿弗他口腔溃疡复发性阿弗他溃疡（Recurrent aphthous ulcer，RAU）是最常见的口腔黏膜溃疡类疾病，表现为反复发作的、以“黄红凹痛”为特征的圆形或椭圆形溃疡，主要累及口腔非角化黏膜，具有自限性[17]。

2.7 白塞病（Behcet disease，BD）口腔溃疡多为首发症状，是诊断的必要条件，病灶可在整个口腔黏膜中发现，但通常位于非角化的颊黏膜以及舌的外侧和腹侧表面，境界清楚，单发或多发，圆形或椭圆形，这些圆形或椭圆形病灶被红斑晕包围，溃疡表面覆盖着一层黄白色伪膜[7]。BD 口腔溃疡呈复发性，即每年发作3 次以上，溃疡具有自限性，愈后不留瘢痕。该病病因不明，多个系统受累，以小血管炎为病理特点。

2.8 结节病结节病的口腔侵犯非常罕见，通常发生在口腔黏膜、嘴唇、牙龈、舌头和上颚。在所有报告的口腔内病例中，约有1/4 的病例为影响两颚的骨内病变[24]。曾有个案报道，患者口腔黏膜持续性无痛性口疮，呈多个糜烂灶，不痛，黏膜下可触及肿块，邻近黏膜未见红斑。无全身症状，无颈部淋巴结病，患者曾罹患8 年的肺结节病[25]，最后口腔组织取样，病理证实为结节病。

3 肿瘤相关性溃疡

3.1 癌性溃疡口腔疾病中典型的癌前病变和恶变可以表现为红斑、白斑以及不愈合溃疡，其中癌性溃疡的临床表现为癌性溃疡好发于舌腹、舌缘、口角区、软腭复合体等，火山口样溃疡，且溃疡大而深，表面粗糙隆起，有浸润，周围硬，边缘不整齐，界限不清、活动度差，可伴有全身恶病质或颏下、颌下或颈部淋巴节肿大等；所有的口腔癌都能引起溃疡，口腔最常见的恶性肿瘤（90%的肿瘤）是口腔鳞状细胞癌，这些溃疡可以是外生的、内生的或混合的[18]。

3.2 白血病大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）化疗是临床常用的巩固治疗急性淋巴细胞白血病方案，但其副毒作用较大，往往会引起口腔黏膜损伤，进一步形成口腔溃疡，主要发病部位为舌尖、唇部，常常表现为黏膜红肿、白色膜状物、糜烂、溃疡[19]。

3.3 朗格汉斯组织细胞增生症朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH），目前新观点认为本病是一种来源于骨髓的树突状细胞肿瘤，伴明显的炎症细胞浸润，病理上具有CD1a/CD207髓样树突状细胞标记，细胞核呈“咖啡豆状”沟槽状；疼痛的溃疡或肿块，以及萌芽或牙齿脱落，都是LCH 的潜在口腔内表现[20、21]。

4 其他

4.1 先天性角化不良先天性角化不良（Dyskeratosis congenital，DC）使多系统受累，DC 主要以皮肤网状色素沉着、指甲营养不良、黏膜白斑三联征为特征，在患者中，皮肤、口腔、直肠和宫颈的恶性变化较正常同龄组常见[22]；其中口腔溃疡的特点：往往舌乳头消失，舌体多处白斑，椭圆形溃疡面，表面覆盖淡黄色膜，周缘充血明显[23]。

4.2 变态反应性疾病长期接触致敏物质（药物、毒物、食物、口腔材料等）以及处于低钾血症患者，可导致口腔黏膜糜烂或溃疡。