提高对HIV 感染的皮肤表现认识★

李玉叶

（昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650000）

艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的严重危害人类健康的重大传染病。临床分为急性感染期、无症状期和艾滋病期，艾滋病期以机会性感染和恶性肿瘤为主要临床表现和直接致死原因。及早进行抗反转录病毒治疗（HAART）可改变艾滋病的自然病程，使患者长期存活，并可有效降低HIV 在人群中的传播。尽早发现患者HIV 感染并开始HAART 是避免其死亡和疾病传播的核心策略。

艾滋病人发现晚、诊断晚是目前HIV 感染者死亡的重要原因，也是导致艾滋病蔓延的主要危险因素。由于免疫紊乱和免疫缺陷，可出现一系列机会性感染、恶性肿瘤和多系统损害，临床表现复杂。皮肤是人体重要的免疫器官，艾滋病患者存在免疫功能的毁损，各种感染或非感染的损害可累及皮肤黏膜，研究报道约90%的HIV/AIDS 患者病程中可出现皮肤黏膜损害，且常为首发表现，是早期诊断艾滋病的重要线索，也是患者免疫功能评估的重要指标。HIV相关皮肤黏膜损害可分为感染性皮肤病、炎症性皮肤病、肿瘤性皮肤病及艾滋病相关药物所致皮肤改变等。

真菌感染在HIV/AIDS 患者中非常常见。艾滋病合并深部真菌感染包括念珠菌病、隐球菌病和马尔尼菲蓝状菌病等。马尔尼菲篮状菌病主要表现为脐凹样丘疹、斑块，表面可见坏死，是艾滋病的标志性机会感染性疾病，常提示患者细胞计数＜50 cells/μl，病情危重，治疗不及时极易死亡。艾滋病合并深部真菌病发展迅速、预后较差，尽管HAART 在全球得到广泛推广，但每年仍有约100 万艾滋病患者死于深部真菌感染，占所有艾滋病及其相关疾病死亡人数的50%。浅部真菌病在HIV/AIDS 患者中发生率15%～40%，皮损表现多样。在HIV 感染早期及免疫功能较好的状态下，浅部真菌感染临床表现与普通人群相似，但在艾滋病进展期及免疫功能低下时，可出现近端甲下型和白色浅表型甲真菌病、角化过度型足癣以及体股癣皮损范围广、扩展迅速、缺乏中央自愈区。HIV/AIDS 患者合并病毒性皮肤病的发生率约为20%，常见疾病包括尖锐湿疣、带状疱疹、传染性软疣、口腔毛状白斑等。特征性病毒性皮肤黏膜损害可作为诊断艾滋病的重要线索，也是患者免疫状况评估的重要指标。口腔毛状白斑仅发生于HIV/AIDS 患者，是艾滋病的标志性损害，往往提示患者细胞计数＜200 cells/μl，已进入艾滋病期。复发性或播散性带状疱疹、成人颜面部传染性软疣、巨大型尖锐湿疣、持久不愈的单纯疱疹需警惕艾滋病。细菌感染是HIV/AIDS 患者常见的机会性感染之一，但临床表现无明显特异性。多数HIV 相关恶性肿瘤由致癌病毒引起，例如人疱疹病毒8 型导致卡波西肉瘤，EB 病毒与HIV 相关淋巴瘤的发生关系密切，高危型人乳头瘤病毒引发口咽癌和宫颈癌，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒与肝细胞癌相关等。HIV/AIDS 合并恶性肿瘤患者的死亡率显著高于未感染HIV 的恶性肿瘤患者。HIV 感染导致机体免疫缺陷除发生机会性感染和肿瘤外，在艾滋病病程的各阶段都可能出现与之相关的非感染性炎症性疾病。炎症性皮肤病是HIV/AIDS 患者皮肤黏膜损害中最常见的表现，包括丘疹鳞屑性皮肤病及变态反应性皮肤病。细胞计数较高时艾滋病患者即可出现脂溢性皮炎、银屑病、HIV 相关性痒疹等炎症性皮肤病。HIV/AIDS 患者各种炎症性皮肤病的发病率较一般人群显著增高，治疗也更困难。

在HAART 尚未开展前皮肤损害极其常见，随着HAART 开展，机会性感染及其相关皮肤黏膜损害发生显著减少，但HAART 药物带来的皮肤改变也随之出现，如药疹、皮肤色素异常、甲改变、脂肪分布异常等。药疹是艾滋病及相关合并症治疗药物引起的最常见皮肤黏膜损害。由于HIV/AIDS 患者原发病及其合并症（如机会性感染、肿瘤）需多种药物联合治疗加之免疫功能紊乱，药疹发生率及病死率显著高于普通人群。HIV/AIDS 患者使用的致敏药物种类繁多，HAART 药物（奈韦拉平是最常见的致敏药物，其次为依非韦伦）是主要致敏药物，其次为抗菌素（依次为β-内酰胺类药、抗结核药、喹诺酮类药、磺胺类药等）。因此，HIV/AIDS 合并药疹患者更需仔细询问病史并加以甄别。HAART 相关脂肪分布异常发生于服用HAART 药物几个月甚至几年后，表现为脂肪萎缩和/或脂肪堆积，伴糖/脂代谢异常及胰岛素抵抗。HAART 引起皮肤色素异常、甲改变通常在治疗后（2 ～3）个月发生，可能与HAART 药物中核苷类反转录酶抑制剂齐多夫定有关，调整药物后可逐渐恢复。HAART 除了引起以上皮肤黏膜改变外，还可引起脱发、肌无力、血管炎、急性发热性嗜中性皮病、男性乳房发育症等。其中常见依非韦伦引起的男性乳房发育症，应鉴别于乳房脂肪堆积、乳腺肿瘤等。

HIV/AIDS 患者皮肤黏膜损害可贯穿到整个艾滋病病程中，可作为早期诊断艾滋病的线索，也是患者免疫状况评估的重要指标。提高对HIV 感染的皮肤表现认识能够增强临床医师对艾滋病的敏锐性，对缩短艾滋病诊断时间有重要意义。