术前CT引导下HOOK-WIRE定位在肺小结节胸腔镜术中的应用

黄明江 吴旭辉 叶芃 林锡慧

最新公布的恶性肿瘤流行病学数据中，我国肺癌粗发病率（57.26%）和病死率（45.87%）居首位。随着体检和胸部低剂量螺旋CT 筛查的普及，肺结节甚至是小结节的检出率正逐年升高［1］。有报道称，在随访持续存在的 磨玻璃结节（GGO）中，>50%病理检查被证实为肺癌［2］。当前胸腔镜手术（VATS）是肺结节的主要诊疗方法，然而肺小结节因体积和密度小，特别是长在非优势段的结节，在行楔形切除手术时，通过肉眼、器械滑动及手指触感等方法常难以确定位置，从而降低VATS 的成功率［3-4］。近年来，随着HOOK-WIRE 定位法［5］、微弹簧圈定位法［6］和计算机虚拟导航定位［7］等肺结节定位技术的广泛开展，肺小结节的定位准确性等到显著提升。CT 引导下的HOOK-WIRE 定位是目前应用较为广泛定位手段［8］。本文探讨术前CT 引导下HOOK-WIRE 定位在肺小结节胸腔镜术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016 年1 月至2019 年10 月本院胸腔镜术前行HOOK-WIRE 定位肺小结节患者112 例，其中男43 例，女69 例，平均年龄（40±6）岁。术前CT 显示肿瘤未累及脏层胸膜，同时肺门和纵隔未见肿大淋巴结，肿瘤距胸膜（17.6±3.8）mm，平均直径（13.2±0.6）mm。112 例患者共定位134 个肺小结节，18 例患者有同侧不同肺叶多发结节。其中左上肺叶30个，左下肺28 个，右肺上叶33 个，右肺中叶16 个，右肺下叶27 个。纯磨玻璃结节57 例，混合型磨玻璃样45 例，实性病灶32 例。

1.2 定位方法 HOOK-WIRE 定位针为美国Argon Medical Devices，Inc（爱琅医疗器械有限公司）生产的乳腺定位针（型号：BLN2110）。患者于术前1h 送至CT 室，根据结节的位置选择不同的体位（如侧卧位、仰卧位和俯卧位等）。具体步骤：（1）根据结节体表投影位置放置金属排针以做体表穿刺参考点，CT 平扫确定结节所在平面，并在CT 片上确定穿刺点、穿刺路径以及进针的深度以避免定位针直接穿刺病灶，建议定位针距离病灶<2cm［9］。（2）打开CT 机光标调至结节所在层面，嘱患者深吸气后摒住呼吸，结合金属排针标记出体表进针点。（3）常规消毒铺巾后行局部麻醉，麻醉时嘱患者吸气后摒住呼吸，麻醉进针深度小于体表进针点至胸膜的距离以避免穿透胸膜形成气胸。（4）麻醉针留置皮内，进行CT 扫描，再次判断进针路径及方向，必要时予调整。（5）HOOK-WIRE 定位针沿局麻时路径及方向进针（进针时嘱摒住呼吸），突破胸膜前可再行CT 扫描以评估穿刺的路径、方向及深度是否合适，如合适则继续进针至预测深度，CT 扫描评估定位针位置以及深度，满意后释放针芯，固定针芯退出套管。（6）最后再行CT 扫描确定针芯所在位置与结节的关系，评估是否有气胸和肺内出血等情况。（7）针芯外露部分用固定夹固定，夹与皮肤预留一定的长度，剪去多余过长的针芯。（8）纱布胶带固定后，患者保持合适体位转运至手术室进行手术。1~2h 内进行VATS 手术［10］。

1.3 术中观察 胸腔镜下确认定位针所在位置，观察胸腔是否出现出血脱钩等情况。根据定位针的指示判断肺结节所在位置并作好标记，随后取出定位针。利用直线切割吻合器楔形切除所定位的肺小结节及其周围肺组织，同时记录手术时间。取出标本后测量结节的大小、切缘距结节的距离，并观察定位点距结节的实际距离，再次确认定位的准确性。

2 结果

CT 引导下HOOK-WIRE 定位成功率97.3%，定位时间（22.32±5.25）min。未出现中转开胸和定位针残留情况，切缘距病灶均>20mm，术中无切缘不足再行扩大切除病例。定位后发生少量气胸（肺压缩<20%）8 例，未发生中等量及以上气胸（肺压缩≥20%），所有患者均未出现明显胸闷气闭等不适。未出现肺内大量出血患者。出现肺内少量出血（胸部CT 可见面积≥1cm2肺内磨玻璃斑片样密度增高影，但无刺激性呛咳或咯血［11］）11例，因中等量出血而出现少量血痰5例。轻度疼痛85 例，中度疼痛26 例，重度及剧烈疼痛1 例。VATS 探查发现定位针移位和脱落3 例，术中根据针眼位置作为参考均成功完成楔形切除。探查发现胸腔出现少量出血（≤50ml）5 例，未出现中等量及大量出血（>50ml）；术中拔除定位针确认针眼无明显出血，但术后出现进行性血胸而需再次手术止血1 例。未出现因未能找到结节而需行开胸扩大切除患者。未发生空气栓塞和阳性切缘，定位针穿过结节3 例。手术用时（20±5）min。

3 讨论

在临床中，针对CT 发现的肺小结节，术前进行肺结节准确定位［12］对结节的切除具有重要意义。目前，肺结节定位方法较多，但各方法或多或少存在一定的不足。研究报道HOOK-WIRE 定位法因技术操作简单、手术时间短、成功率高［13］，可保证VATS 手术的安全性和有效性，能降低VATS 手术中转开胸的发生率［14］。CT 引导下HOOK-WIRE 定位针定位法是目前临床最常用的肺结节定位方法［15］，其优点：（1）费用不高，患者易于接受；（2）定位过程简单，所用时间少；（3）操作与肺穿刺活检和胸腔闭式引流的操作类似，更易被年轻医师掌握；（4）定位针可钩提肺组织，术中易被发现并可快速切除目标肺组织。（5）定位后到麻醉间隔时间短，如有并发症可在手术室及时处理；（6）定位针不会对结节标本的固定染色造成干扰；（7）定位针如出现脱钩，也能参照肺表面留下的穿刺点，为术中寻找结节提供线索；（8）定位针固定在胸壁，即使出现脱钩也无掉入胸腔的风险。（9）中转开胸率低，在本研究中未出现中转开胸以及扩大切除的情况。

HOOK-WIRE 也存在一定的不足。（1）气胸（35%）、出血（15%）等发生率较高，少数可因重度气胸需行闭式引流术［16］。（2）定位时患者因处于清醒状态，会出现紧张等心理不适。（3）定位时需要多次CT 扫描，有一定辐射剂量。（4）HOOK-WIRE 定位存在肩胛骨区、胸骨及肋骨等骨性结构 “盲区”，以及大血管走形的“危险区”；（5）对于深度>2cm 的结节，有因切断钢丝而引起异物残留的风险，故对于位置较深的结节手术切除需慎重，要有肺段或肺叶切除准备［17］。（6）从定位结束到麻醉手术这段时间被称为“危险期”，应在1~2h 内及时进行手术［18］。

作者从多次CT 引导下HOOK-WIRE 定位中总结如下：（1）缩短“危险期”：将需定位的手术安排在第一台，手术当天7 点半前完成定位，定位后直接送入手术室，麻醉等术前准备同时有序进行。需要医师、放射科、手术室多部门协作，优化流程可缩短“危险期”。（2）优化设计穿刺路径：避开骨性结构及重要大血管，对于有一定的活动度的骨性结构如肩胛骨和肋间隙，可以通过摆动手臂和调整呼吸得到合适路径；对于胸壁粗血管、肺内粗血管分支，在CT 片中预先判断，注意避开并把握进针深度。（3）考虑呼吸运动对定位的影响：因呼吸时胸廓活动，深吸气后肋间隙增宽，在深呼吸及平静呼吸时的体表标记线可相差1.5cm~2.0cm。故标记进针点时，应嘱患者摒住呼吸或平静呼吸。（4）避免出血：在穿刺时肋角以后靠脊柱侧易损伤肋间血管，选择第一肋间和第二肋间偏外侧穿刺时应注意避免损伤锁骨下动静脉，定位前要仔细阅片（最好有增强片）。本资料中出现一例右肺上叶结节靠脊柱侧定位的患者，定位针拔除后，术中胸壁针眼未见出血，但在术后翻身拍背等护理后，出现活动性血胸，二次手术止血探查中发现活动性出血点位于在定位针眼处。（5）对于位置特殊的结节，可定位在结节以远，但最好使结节和定位点在同一矢状面或冠状面。通过CT 影像仔细判断结节与肺定位点的关系，距离结节>2cm，仍可将其作为手术的参照，但距离>3cm 时，定位效果会下降。（6）穿刺针进入肺组织2cm 后，固定针芯再退出套管，这样前端倒钩弹开释放后才能有效钩住肺组织减少脱钩发生。如穿刺针不能进针过深，针芯可往里送2cm 前端倒钩可弹开释放，再退出套管，可避免穿刺针过深导致肺内出血、气胸等并发症。（7）防止气胸：在胸壁局部麻醉时，应尽量避免穿透胸膜；穿刺针进入肺组织2~3cm，既可避免脱钩也可减少气胸的发生；定位结节数目越多气胸发生率越高。本资料中，定位>2 处有12 例，其中5例发生气胸，发生率为41.67%。（8）定位到手术麻醉间隔尽量缩短，最好控制在2h 内。如出现气胸、出血和疼痛不能耐受等情况可及时处理。（9）在临床中常遇到术前评估可不定位，但在术中仍难以确认结节位置的情况，因此手术医师应也掌握术中经皮穿刺定位法及术中解剖标志物定位法［19］，但此法失败风险较高，对手术医师经验要求较高。对于HOOK-WIRE 定位的盲区及高风险区的肺结节，此法则相对更具优势。（10）在行肺楔形切除时，应保证定位针的完整，避免定位针残端遗留在肺内的情况。可在胸腔镜探查后用电钩或缝线标记在肺表面进行定位后及时拔除定位针。（11）定位针卡扣不能紧贴皮肤固定，特别对于女性患者，卡扣与皮肤之间应预留一定的长度，避免因气胸或进胸导致肺萎陷引起定位针脱钩。（12）重视因此法引起的空气栓塞［20］。虽然发生率仅为0.07%~0.15%［21］，但仍需要重视及术前知情告知。空气栓塞发生可能是由于穿刺过程中肺内血管与气道相通，空气进入肺循环引起的。在穿刺时应仔细阅片，避开肺内粗血管并把握进针深度，或可减少气栓的发生，但需更多的临床病例分析。