应用Nd-YAG激光探通泪道阻塞并环形置管的疗效

周友弟， 张国光

(桂林医学院第二附属医院，广西 桂林 541199)

泪道阻塞性疾病(lacrimal duct obstruction，LDOD)是临床眼科一种常见的疾病，阻塞的病灶位于泪点、泪小管、鼻泪管、泪囊和鼻泪管下交界处等位置，患者表现为溢泪，若不及时给予有效的治疗，极易造成眼内、外发生感染，出现流脓的症状，严重影响患者的工作和日常生活[1]。以往临床上常采用传统鼻腔泪囊吻合术治疗鼻泪管阻塞， 手术过程较复杂， 且术后皮肤留有瘢痕，美观性差，且对于泪小管阻塞、狭窄者无明显作用[2、3]。近年来激光技术日益进步， 泪道YAG激光术具有操作简便、不留瘢痕、术后并发症发生率低等特点， 广泛用于泪道阻塞[4]。本文旨在探讨分析激光探通泪道并环形置管治疗泪道阻塞的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018 年1月至 2019年12月眼科收治的 130例泪道阻塞患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组65例。观察组女58例58眼，男7例7眼；年龄30～63岁，平均( 48.51±5.42)岁； 病程6个月至5年；疾病类型： 鼻泪管阻塞 34例34眼，泪小管阻塞21例21眼，泪总管阻塞6例 6 眼，泪小管合并鼻泪管阻塞4例4眼。对照组女56例56眼，男9例9眼；年龄 32～67岁，平均(48.85±5.48)岁；病程2～5年，平均(2.45±0.56)年；疾病类型：鼻泪管阻塞36例36眼，泪小管阻塞11例11眼，泪总管阻塞16例16眼，泪小管合并鼻泪管阻塞2例2眼。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：①经临床泪道冲洗确诊为泪道塞者。②均签署知情同意书。排除标准：①排除眼部手术史，眼科疾病家族史者。②先天遗传性泪道疾病者。③外伤性泪小管断裂，外伤性鼻损伤者。④严重心肝肾功能不全者。

1.3 方法

① 仪器设备： 武汉博达康激光电子设备有限公司提供的脉冲 Nd-YAG 激光泪道治疗机，参数： 激光波长1 024 nm，光纤直径 0.4 mm，频率1～40 Hz，探针型号为9号空芯泪道探针，山东九发凯恩特医疗器械有限公司提供的新型双头泪道探查引流装置。②术前准备： 通过常规冲洗泪道确认泪道阻塞的部位和性质，若患者无分泌物则直接进行激光泪道探通治疗，若有炎症则先给予抗感染和清除泪道结石治疗，确认炎症和结石消除后给予激光泪道探通治疗。③手术方法： 观察组给予激光泪道探通联合双管置入治疗，鼻腔黏膜麻醉、促使下鼻道充分暴露，常规眼部手术消毒，盐酸丙美卡因滴眼液结膜囊表面麻醉，对上、下泪小点扩张后，9 号空芯泪道探针从泪小管开始探查直到下鼻道，遇到阻力则将探针拔除采用激光纤维插入阻塞处给予激光泪道探通，设定参数： 能量200 mJ，频率 20 Hz，边点射与推进同时进行，通后有落空感后停止激光探通，继续推进探针探查，遇到阻塞则继续激光泪光探通，完全通畅后拔除纤维行生理盐水冲洗，口腔或咽部有冲洗液示泪道通畅，留置泪道探针 20 min后拔出，在上下泪小点处再插入带金属内芯的硅胶管，从下鼻道鼻泪管开口取出金属芯，硅胶管打结放置在鼻腔内形成环形，露出鼻孔端硅胶剪断。对照组给予盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后行单纯激光泪道探通治疗。④术后处理：妥布霉素地塞米松滴眼液冲洗泪道1次/d，连续3 d后，改为1次/周，连续6周；术后3个月拔管，取环形置管后4周，冲洗泪道1次/周，随访6个月。

1.4 评价标准

临床疗效评价标准： ①治愈：患者拔除环形置管后冲洗泪道通畅，无自觉症状，溢泪、流脓等症状。②好转：患者拔除人工泪管后冲洗泪道通但是不畅，自觉症状，溢泪、流脓等症状显著改善。③无效： 未能符合前述标准。总有效率=治愈率+好转率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计数资料以n，%表示，采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床疗效总有效率为92.31%，高于对照组73.85%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(n，%)

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率4.62%，低于对照组20.00%，差异具有统计学意义(χ2=7.127，P=0.008)。详见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

泪道阻塞性疾病是临床眼科一种常见的疾病，主要指炎症、外伤、肿瘤等引发多种感染或损伤，导致疤痕组织增生，泪道腔被新生毛细血管所填充，从而变狭窄以至阻塞[4]。临床上泪道阻塞的患者主要表现为溢泪、眼部肿胀、疼痛等，泪道阻塞与眼部炎症、外伤、异物及先天性发育不全密切相关，若不及时治疗，患者可能会终身溢泪，泪液增多、积聚导致细胞潴留增加感染的风险，是发生眼部感染的潜在感染源[5]。泪道阻塞是临床眼科较为常见的疾病，其流行病学研究显示农村泪道阻塞的发病率显著高于城市。临床上治疗泪道阻塞分为非手术和手术治疗，传统的手术方法是泪囊鼻腔吻合术，该手术操作难度较大且术中出血量大，手术切口大并增加患者面部遗留瘢痕的可能，以及对泪小管和泪总管阻塞的患者疗效欠佳，患者长时间难以恢复。泪道冲洗，泪道探通等非手术治疗方法在短时间可迅速使泪道扩张和通畅，但易造成泪道黏膜损伤，促使假道和瘢痕形成，再次阻塞泪道[6]。

近年来，随着激光技术的不断发展和应用，激光探通术逐渐被应用于临床治疗泪道阻塞，虽然取得了一定的疗效，但是研究显示：仅激光泪道探通术治疗泪道阻塞的术后并发症和复发率均较高，激光探通后泪道的创面会出现反应性的水肿，导致创面粘连再次阻塞泪道。泪道置管技术在近年有了显著提高，尤其是鼻泪道阻塞造成的溢泪的治疗效果最为显著，其原理是利用激光脉冲引起热功效迅速汽化息肉和瘢痕，起到疏通泪道的作用[7]。

本研究结果显示： 应用Nd-YAG激光探通泪道并环形置管术治疗的患者临床疗效显著提高，术后并发症发生率显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。该置管术疗效好且术后并发症低，分析原因： 本研究采用的激光仪器为 Nd-YAG 的波长为1 024 mm的近红外光，方向性准确，单色性极纯，切割力和穿透力极强，在治疗时对息肉、瘢痕等阻塞进行激光照射，使之汽化，管腔间隙形成，促使泪道管状结构重建，而周围组织受到的损伤较小，促进创面的愈合。与李玉茹等[8]报道泪道阻塞的疗效一致。另外，本研究环形置管用高分子的新型材料制造的硅胶管，具有稳定的化学性质，无毒和气味，置入鼻腔后对患者无刺激和排斥反应，且硅胶管表面光滑置入鼻腔和泪道后具有持续扩张的作用，泪道上皮在硅胶管上重新生长，长成上皮覆盖的管腔，避免粘连和形成瘢痕，恢复泪道功能，溢泪、流脓等临床症状消失，双置管探针自上、下泪小点同时插入泪道，内眦部形成环形的留置插管，并在鼻腔内将硅胶管的残端打结，硅胶管不易脱出，且硅胶管的残端在鼻腔内，不会对美观造成影响，整个手术过程操作简单、治疗时间短，术后不影响患者的日常生活和工作。与古文怡[9]及孟瑞[10]报道激光泪道联合双管置入治疗泪道阻塞的疗效一致。

笔者总结多年临床经验认为在采用Nd-YAG激光探通泪道并环形置管置入治疗泪道阻塞还应该注意以下几点[11]：①在对泪小点进行扩张时术者动作要轻柔，减少对泪小点括约肌的损伤或者撕裂泪小点，促进虹吸收。②在探针探通时由泪小点到泪小管过程中要先将外眦部的皮肤向下拉促使泪小管拉直后再进针。③下鼻道钩探针时要在内窥镜下进行，避免损伤鼻黏膜而出血。④预防感染，术后需适度冲洗、控制拔管时间，有利于提高疗效和预后。

总之，应用Nd-YAG激光探通泪道并环形置管置入治疗泪道阻塞患者，可显著提高临床疗效，减少术后并发症，促进患者恢复，有较高临床应用价值。