锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效观察

王洪凯，韩 健， 陈 勇， 官昊月， 胡军祖

(桂林医学院第二附属医院骨科，广西 桂林 541199)

锁骨是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架，受外力作用时易发生骨折，锁骨骨折占成人骨折的2%～5%，占儿童骨折的10%～15%[1]。锁骨远端骨折是指发生在锁骨外侧1/3的骨折，占所有锁骨骨折的15%～30%[2]。根据骨折线与喙锁韧带和肩锁关节的关系，Neer[3]将锁骨远端骨折分为了3种类型，NeerⅠ型和NeerⅢ型属于稳定性骨折，骨折块常无明显移位，采用非手术治疗即可达到理想愈合，而NeerⅡ型骨折发生在喙锁韧带内侧，断端常发生明显位移，骨折不愈合率高，多需采取手术内固定治疗。常用的手术内固定方式包括克氏针张力带、喙突螺钉、锁骨钩钢板及远端锁定钢板等。虽然传统的锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折效果可靠[4]，但使用锁骨钩钢板存在发生术后肩关节疼痛、肩峰下骨溶解等并发症的风险，近些年越来越多的研究者推荐使用锁骨远端锁定钢板(图1A)以减少术后并发症的发生[5-6]。本研究旨在从多个方面观察锁骨远端锁定钢板在治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的临床疗效，为手术治疗方式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月至2018年6月桂林医学院第二附属医院骨科收治的NeerⅡ型锁骨远端骨折患者36例。36例患者中，男21 例，女15例；年龄23～58岁，平均36.7岁；左侧20例，右侧16例；损伤原因：跌倒25例，车祸9例，其他2例。

1.2 入选标准

①纳入标准：新鲜闭合骨折，术前肩关节X线检查确诊为NeerⅡ型锁骨远端骨折(图1B)；均使用锁骨远端锁定钢板手术内固定治疗；所有患者均遵嘱进行治疗及术后功能锻炼并完成随访。②排除标准：伴有其他损伤或疾病，影响锁骨骨折手术治疗及预后疗效；术前存在肩关节疼痛病史；无法配合完成随访者。

1.3 手术方法

臂丛麻醉满意后，患者取平卧位，患侧肩部垫高，患者头部偏向健侧。手术区域常规消毒铺巾，锁骨上端横行皮肤切口从锁骨外侧延伸到肩峰外侧边缘，不切开肩锁关节囊。清理骨折断端血肿后将骨折解剖复位，用复位钳或克氏针临时固定骨折断端。选取长度合适的锁定钢板置于锁骨上，在骨折远端置入4枚以上锁定螺钉，在骨折近端置入3枚以上锁定螺钉。术中C型臂透视确认钢板螺钉位置满意，没有螺钉进入肩锁关节内(图1C)。大量生理盐水冲洗后逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后使用前臂吊带悬吊3周。术后第3天开始做疼痛耐受范围内的被动活动练习，3周后行主动功能锻炼，待骨折端骨痂形成，运动范围逐渐加大，最后进行抗阻力强化训练。2个月后进行主动活动度练习和过肩外展延伸练习。3个月后根据影像学检查明确骨折愈合后可以适当参加体育活动。门诊定期复查肩关节X线，观察骨折愈合情况并指导患者进行功能锻炼。

1.5 观察指标

1.5.1 手术指标 观察患者的手术时间、术中出血量以及切口长度。

1.5.2 术后评估 所有患者均在术后4周、8周、10周、3个月、6个月、12个月门诊随访并拍摄肩关节X线片，根据随访情况及X线检查结果观察并发症发生情况和骨折愈合情况，若骨折处无明显压痛、骨折线消失和骨痂形成表示骨折愈合。术后3个月、6个月利用VAS 、Constant-Murley 和UCLA评分对患者疼痛感受及肩关节功能进行评估[7]。术后12个月末次随访时统计患者术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，术程顺利，无术中并发症发生，手术时间为45～70 min，平均55.8 min；术中出血量50～80 ml，平均68.5 ml；手术切口长度6～8 cm，平均6.8 cm；住院时间3～8 d，平均5.2 d。未发生术后手术切口愈合不良情况。

2.2 术后随访结果

患者均顺利完成随访，未发生随访丢失情况。所有骨折均达到良好骨性愈合，骨折愈合时间为8～12周，平均9.5周。术后3个月，VAS评分1～4分，平均2.5分；Constant-Murley评分80～92分，平均85.5分；UCLA评分26～32分，平均30.5分。术后6个月，VAS评分1～3分，平均1.3分；Constant-Murley评分86～96分，平均92.5分；UCLA评分28～34分，平均32.6分。术后12个月末次随访，共发生3例肩关节疼痛，肩关节外展时明显。

2.3 影像学评估

术后复查肩关节X线，所有患者的锁骨骨折均达到良好复位，且均实现骨性愈合，未发生骨折不愈合情况。至末次随访，未发生内固定松动、断裂或移位。

A:锁骨远端锁定钢板；B:NeerⅡ型锁骨远端骨折术前X线检查；C:NeerⅡ型锁骨远端骨折术后X线检查图1 锁骨远端锁定钢板治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折

3 讨论

NeerⅡ型锁骨远端骨折多伴有明显的骨折移位，骨折不愈合率高，保守治疗效果欠佳，多需要手术内固定治疗。手术内固定的目的在于稳定骨折、促进愈合及肩关节早期功能锻炼，方法包括克氏针张力带、喙突螺钉、锁骨钩钢板、锁定钢板等，虽然手术方式多样，但各有利弊，因此在手术内固定方式的选择上还存在一定争议[7]。锁骨钩钢板是传统的用于治疗锁骨远端骨折的内固定方式，它的原理是通过将钢板远端尖钩插入肩峰下间隙内，近端采用多枚螺钉固定，借助钢板下压力将骨折复位并保持良好稳定性。但由于锁骨钩钢板的自身设计特点、肩峰形态和钩钢板钩端放置于肩峰下等原因，在使用过程中易发生肩峰下撞击及摩擦、肩袖损伤、肩部疼痛等并发症[8]。NeerⅡ型锁骨远端骨折块过小，多数情况下普通锁骨锁定钢板远端置钉数量不足，较难达到牢固内固定。克氏针张力带和喙突螺钉较难达到良好的骨折复位，且固定效果不够确切。

锁骨远端锁定钢板的远端设计有多个不同方向锁定孔，因此可以实现多枚螺钉多方向锁定，很好地确保了螺钉的把持力，且使用锁骨远端锁定钢板时术中无需暴露肩锁关节，不会对肩峰下结构造成干扰[9]。对36例使用锁骨远端锁定钢板行内固定治疗的NeerⅡ型锁骨远端骨折患者进行随访，术后仅发生3例肩关节疼痛，未发生内固定失效、感染、骨不连、骨溶解等并发症，并发症发生率仅为8.33%，远低于文献报道的锁骨钩钢板[10]。

有研究者对58例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者手术指标进行对比，结果显示应用锁骨钩钢板与锁定钢板在手术切口长度、手术时间及术中出血量方面没有显著差异[11]，而杨建华等[12]的研究则表明使用锁定钢板更具优势。分析其原因可能与术者对手术切口长度的把控存在一定关联。本研究中，分别在术后3个月及术后6个月对患者进行2次随访发现，随着随访时间的延长，患者肩部疼痛逐渐减轻，肩关节功能恢复良好。徐建等[6]对锁骨钩钢板及锁定钢板术后患者进行随访也发现，术后3个月锁定钢板组肩关节功能 Constant-Murely 评分及 DASH 评分优于锁骨钩钢板组。由此认为，应用锁定钢板可有效改善患者术后肩部疼痛，有利于肩关节康复锻炼。

综上所述，锁骨远端锁定钢板在NeerⅡ型锁骨远端骨折中具有疗效确切、并发症少等优点，可获得满意的临床疗效，值得临床上推广应用。本研究的不足之处在只对锁骨远端锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效进行了观察，没有设置对照组，因此无法对相应指标进行进一步的对比评估。